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INJERTO DÉRMICO ACELULAR.
Caso clínico. Resultado a ocho años.
   

INTRODUCCIÓN

Obtener cubrimiento radicular predecible y estético de recesiones gingivales vestibulares a sido un objetivo para los periodoncistas desde hace algún tiempo. Impulsados por sus deseos de obtener una mejor estética, los pacientes piden y a veces exigen, procedimientos de recubrimiento radicular, aunque en ocasiones, el mismo, puede llevarse a cabo por razones funcionales. (1)

Una cantidad insuficiente de encía insertada, frecuentemente, constituye una complicación en la terapia periodontal. En la dentición natural, la cantidad de encía insertada varía en las diferentes áreas de la cavidad oral y de persona en persona. Recesión gingival es encontrada aproximadamente entre el 40 al 90% de la población, en sitios sanos o enfermos. (2)

Se han utilizado muchos procedimientos quirúrgicos para lograr cubrir recesiones gingivales, por ejemplo colgajos rotados (laterales), de doble papila, avanzados (coronarios), injertos de tejido blando totales (conectivo-epitelio) y parciales (conectivo), colgajos combinados (injerto conectivo subepitelial, Alloderm subepitelial), colgajos avanzados con amelogenina (Emdogain) y regeneración tisular guiada.

Cada uno de estos procedimientos tiene puntos fuertes y débiles. No hay una técnica de cubrimiento radicular que funcione en todas las situaciones.

En la etiología de las recesiones gingivales debemos considerar factores predisponentes como el biotipo periodontal delgado, características anatómicas genéticamente determinadas (ubicación de la raíz en el macizo óseo, presencia de fenestraciones y dehiscensias óseas), movimiento ortodóncico hacia vestibular, inserción de frenillos, invasión del espacio biológico por odontología restauradora o lesión cervical no cariosa (abfracción), estrés oclusal (trauma periodontal  sobre tabla ósea vestibular sin esponjoso).

Los factores desencadenantes son: ausencia  de higiene oral (inflamación gingival-enfermedad periodontal), excesiva y agresiva higiene dental ( activación de los monocitos hiperreactivos dispara un proceso inflamatorio no bacteriano), tratamiento periodontal (retracción gingival por desinflamación), extracción dentaria vecina, prótesis parciales mal diseñadas (falta de apoyos oclusales), hábitos lesivos (ubicación traumática de piercing) cepillado gingival (laceración del margen gingival).

En el diagnóstico de las recesiones gingivales el criterio de clasificacion de Preston Miller Jr.(3) nos brinda información relevante al tomar como variable crítica, la altura del tejido interproximal, siendo ésta, el factor determinante en la predictibilidad y el éxito del tratamiento quirúrgico.  Clase I, recesión gingivlal que no llega a la LMG. Clase II, la recesión llega o sobrepasa la LMG; en ambas  situaciones, la ubicación de las papilas proximales es normal. Hasta aquí, la clasificación describe recesión gingival (triángulo blanco) con la presencia de papila.  La posibilidad de cobertura radicular, es del 100 %.

Clase III, la recesión llega o sobrepasa la LMG. Hay pérdida de tejido interproximal, que está apical al LAC, pero coronal al límite apical de la recesión. La posibilidad de recubrimiento radicular, es parcial.
Clase IV, la recesión sobrepasa la LMG. Hay pérdida de tejido interproximal, que puede ser apical al límite de la recesión. La posibilidad de cobertura radicular, es incierta porque a la recesión gingival (triángulo blanco), se agrega
la pérdida de papila (triángulo negro).

El nivel de inserción del tejido interproximal determina la magnitud del recubrimiento radicular.

Las clases I y II de Miller son las de mejor pronóstico, las más predecibles y con mayor tasa de éxito.

Los procedimientos quirúrgicos combinados (Bilaminares): injerto conectivo subepitelial e injerto dérmico acelular subepitelial,  brindan buenos resultados clínicos de cobertura radicular. Los mismos, se caracterizan por incrementar en cantidad y calidad la encía insertada y lograr alto porcentaje de recubrimiento radicular.

La presencia de fibras de elastina implica que la matriz dérmica acelular se incorpora al tejido, en vez de exfoliarse o de- gradarse. Esta integración en la cicatrización, nos asegura resultados estéticos (mimeticos) en la zona receptora. (1)(4)

Probablemente, la ventaja más evidente de la matriz dérmica acelular sea la capacidad para tratar múltiples defectos al mismo tiempo, sin generar herida quirúrgica en el paladar.

La cantidad de cubrimiento radicular que se puede obtener, es equivalente en los procedimientos quirúrgicos combinados mencionados.

ALOINJERTOS DERMALES ACELULARES

Diversos materiales tales como sintéticos, biosintéticos construidos y aloinjertos preservados, han sido usados en el intento de reparar tejidos perdidos, dañados o enfermos. La piel humana es un complejo multicomponente de matriz que está compuesto por  la membrana basal, colágeno, elastina, proteoglicanos y un plexo vascular distintivo. Últimamente, se está empleando un injerto dérmico acelular (Alloderm), el cual ha sido procesado a partir de piel humana cadavérica, obtenida de bancos de tejidos de Estados Unidos.

El tejido donante, inicialmente, está compuesto por epidermis y dermis. La dermis,  por tejido conectivo que contiene a su vez colágeno, proteínas,  elastina y está cubierto por la membrana basal. El tejido donante es procesado para remover la epidermis y las células vivas del tejido dermal. De esta manera, los componentes celulares se eliminan, los cuales constituyen focos de  reacción inmunológica. El injerto que se obtiene es un tejido conectivo inmunológicamente inerte, acelular y avascular, que actuará como matriz dérmica bioactiva, que será completamente revascularizada y repoblada por las células del receptor. (2)

En áreas de recesión gingival, materiales dermales acelulares son utilizados para incrementar el ancho de encía insertada y cubrir la recesión. Después de la preparación convencional -colgajo parcial de diseño trapezoidal-  el injerto es hidratado en solución fisiológica durante diez minutos; cortado y contorneado de manera que se adapte al sitio quirúrgico receptor. La  colocación del injerto sobre el periostio expuesto, depende de marca de referencia, que debe ir posicionada horizontalmente en el ángulo superior izquierdo o inferior derecho.

Otra orientación posicional adecuada, lo brinda el contacto del injerto con sangre: sólo el “lado conectivo” se impregna lo que nos permite ubicar ese lado contra el lecho receptor. Sin embargo, Randall J. Harris se opone a las indicaciones del fabricante y sugiere colocar  la base del injerto (lado blanco) sobre el periostio expuesto, y el lado conectivo (rojo) hacia el colgajo. (1)

Para inmovilizar el material, se emplean suturas degradables y no degradables para el colgajo parcial que cubre el injerto, buscando un cierre por primera intención. Como control químico, se indica buches de clorhexidina por dos
semanas y antibióticos en dosis profilácticas.

Estudios utilizando este material demostraron que el espesor del injerto llega a ser el mismo de los tejidos adyacentes a las seis semanas. En la mayoría de los casos, fue difícil diferenciar entre el área injertada y los tejidos subyacentes.
El injerto se incorporó completa y permanentemente con los tejidos del hospedero. El ancho de la nueva inserción, parece depender del tamaño del material y el promedio encontrado fue entre 4-8 mm. (2)

El injerto dérmico acelular subepitelial demostró ser un procedimiento quirúrgico bilaminar con resultados estéticos y predecible, por la estabilidad de los  logros obtenidos, en el tratamiento de recesiones gingivales clase I y II de Miller.

El uso de estos injertos, además de utilizarlos para incrementar encía insertada y cubrir recesiones localizadas o múltiples  en dientes o implantes, también  se emplean para preservación y/o aumento del espesor gingival en áreas desdentadas, eliminación de pigmentaciones melanóticas y tatuajes por metales.

El objetivo final en el tratamiento de las recesiones gingivales, es cubrir por completo la raíz denudada, dando como resultado un aspecto natural y estético del tejido recién ganado. Las causas de cobertura radicular incompleta, pueden estar relacionadas con la falta de suministro sanguíneo por encima de la porción coronal expuesta del autoinjerto de tejido conectivo o injerto alodermal, por lo tanto, garantizar un cierre por primera intención es fundamental para lograr cobertura total.

Teniendo en cuenta estas consideraciones – importancia del riego sanguíneo--podemos sugerir las siguientes conductas clínicas: para ganar encía insertada con Alloderm podría ser innecesario cubrir el material con colgajo reposicionado coronal; sin embargo, resulta fundamental para una adecuada cicatrización de cobertura radicular, que la membrana acelular, sea cubierta por el colgajo reposicionado. (1)(4)(5)

CASO CLÍNICO

 Paciente M.L., 20 años, estudiante universitaria, no fumadora, con recesión gingival clase II de Miller, en vestibular de elemento 33. Tratamiento ortodóncico concluído.

Figura 1: Preoperatorio: Movimiento ortodóncico genera recesión gingival   ancha y profunda con ausencia de encía insertada en vestibular  de 33.

Fig. 2: Sobre conteniendo Injerto Dérmico Acelular (ALLODERM) de 2X1 ctms. Procesado por LIFE CELL CORPORATION (EE.UU.)

Fig. 3: Membrana hidratada durante 10 minutos en solución salina. Retiro del papel que la cubre.

Fig. 4: La membrana dérmica acelular, posee marca de referencia (corte en   uno de sus ángulos) para posicionar, sobre el periostio expuesto, el lado  conectivo (rojo) del injerto. También, se puede impregnar con sangre, para determinar el “lado conectivo”.

Fig. 5: Colgajo parcial de diseño trapezoidal. Grabado de la superficie radicular con ácido ortofosfórico durante 15 segundos.

Fig. 6: Suturas degradables (Dexón 4-0, Ethicon), para estabilizar la membrana  dérmica acelular, en la zona receptora.

Fig. 7: Cierre del colgajo parcial buscando cicatrización por primera intención  (fundamental para lograr adecuada cobertura radicular), Suturas de  seda (Ethicon, 3-0) no degradable.

Fig. 8: Resultado dos semanas: retiro de cemento quirúrgico y suturas.

FiG. 9: Resultado tres meses. Cobertura radicular y ganancia de encía Insertada.

Fig. 10: Resultado ocho años. Estabilidad de logros obtenidos en el tiempo  transcurrido.     



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