Resúmen

Este estudio visa conocer las condiciones de salud bucal de gestantes inscriptas en el Programa de Atención Integral a la salud de la Mujer, en la ciudad de Pará de Minas-MG-Brasil; y evaluar la efectividad de medidas de control del proceso salud-enfermedad bucal. Obtenido el consentimiento, 24 gestantes fueron clasificadas, basado en el diagnóstico clínico de la enfermedad periodontal leve a moderada (DP) y/o lesiones de mancha blanca activas (MBA), en: G1- ausencia de DP y MBA; G2- presencia de MBA e ausencia de DP; G3-presencia de DP y ausencia de MBA; G4- presencia de DP y MBA. Todas las gestantes fueron sometidas a la medidas básicas de control en el primer trimestre de gestación y reevaluadas en el segundo trimestre, considerando los parámetros: índice de placa visible (IPV); profundidad a la sondaje (PS); nivel de inserción clínica (NIC); sangrado a la sondaje (SS); presencia de lesiones MBA y flujo salivar (FS). Pues la aplicación de las medidas, los cambios de los parámetros fueron evaluados por medio de los testes de Wilcoxon y McNemar (p<0,05). Los resultados obtenidos en el primer y segundo examen fueron, respectivamente: PS=1,92mm(±0,30) y 1,76mm(±0,27); NIC=1,95mm(±0,31) y 1,78mm(±0,27); SS=11,77%(±18,46) y 3,98%(±4,51); IPV=55,77%(±20,37) y 34,81%(±12,20); MBA= 45,8% y 8,3%; FS alto=37,5% y 29,2%; FS normal=12,5% y 20,8%; FS bajo=50% y 50%. Observó una reducción significativa en los parámetros periodontales (p<0,001) y en el porcentual de casos con lesiones MBA (p=0,004), sin diferencia significativa del flujo salivar (p=0,687). La frecuencia de gestantes del G1 cambió de 16,7% para 33,3%; G2 de 0% para 4,2%;G3 de 37,5% para 58,4%; G4 de 45,8% para 4,1%. Las medidas implementadas fueron efectivas, pues favorecieron la reducción del número de gestantes del G4 (presencia de DP y MBA) y o incremento en el G1 (ausencia de DP y lesiones MBA).
Palabras clave: Gestantes, enfermedad periodontal, prevención.

Introducción:

La maternidad es un momento muy importante en el ciclo vital femenino, por la cual, la mujer tiene la oportunidad de alcanzar nuevos niveles de integración y desarrollo de la personalidad. Es durante el embarazo que surge probablemente una necesidad de un nuevo equilibrio dinámico en la unidad familiar. Por eso, la gestante debe recibir apoyo y informaciones diversas del equipo de prenatal, que serán revertidas en uno parto más saludable y en uno ambiente doméstico más equilibrado.
Las mujeres embarazadas hacen parte de un grupo poblacional más vulnerable, pasando por modificaciones diversas como alteraciones físicas, vasculares, hormonales y psicológicas 1,2,3,4. Respeto a los cambios  psicológicos, la mujer presenta, por algún tiempo su estado emocional instable debido a las grandes perspectivas de cambios 5,6,7,8.
Alteraciones hormonales evidentes en lo período estacional con manifestaciones generales y específicas en la cavidad bucal4, que asociadas a mala higiene bucal y presencia de placa bacteriana, colaboran para la inflamación gingival 9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19.  
 La enfermedad periodontal  ocurre en más de la mitad de las gestantes 7,20 y puede  estar relacionada a parto prematuro y niños con bajo peso al nacimiento, causando grande impacto en el sistema de salud pública 16,21,22.
La atención odontológica actual, fundamentada en el “Modelo de Promoción de Salud Bucal”, busca abordar integralmente el individuo, basándose principalmente en medidas educativas y preventivas 23,24,25,26,26,27,28,29,30,31.
Dentro del servicio odontológico de la ciudad de Pará de Minas, MG, Brasil, se realiza, en una de sus unidades, la atención al grupo de gestantes incluidas en la asistencia al prenatal del Programa de Atención Integral a la Salud de la Mujer de la Secretaria Municipal de Salud (SMSPM). En este programa participan mujeres de edad variada, con características socio-económicas semejantes, gestantes del primer hijo o gestante de más de un hijo, provenientes de las zonas urbana y rural del municipio.
Debido a la grande demanda por atención odontológica presentada por este grupo específico, fueron objetivos de este estudio: caracterizar las gestantes usuarias del servicio prenatal; describir el perfil epidemiológico de las enfermedades caries y periodontal; determinar la taza de flujo salivar en diferentes períodos de las gestación; introducir medidas de control de las enfermedades caries y periodontal y evaluar su impacto en la condición de salud bucal de las gestantes, visando beneficiar no solamente la población referida, pero también, todo su grupo familiar.

Materiales y métodos:

Este trabajo se trata  de un estudio prospectivo, casi experimental realizado en una institución de salud32.

1: Población de estudio:

Este estudio fue compuesto por todas las gestantes, de diferentes edades que se encontraban dentro del primer trimestre del embarazo.
Fueron excluidas del estudio, las gestantes portadoras de alteraciones sistémicas, usuarias de medicaciones crónicas, fumadoras, alcoholismo bien como aquellas que presentaron cuadro de enfermedad periodontal avanzada, según criterio de la Asociación Americana de Periodoncia, 200033.

2: Muestra:

La muestra fue censataria, una vez que todas las gestantes que iniciaron la atención prenatal en la Unidad Central de Salud de la SMSPM, en diciembre de 2004 fueron examinadas. Luego de obtener a los criterios de exclusión, 24 gestantes fueron seleccionadas para el estudio. 

3: Colecta de datos:

La colecta de datos fue realizada por medio de registro en formulario , donde fueron evaluadas las siguientes variables: edad en años, número de gestaciones, estado civil, ejercicio de actividad afuera del hogar, procedencia (zona rural o urbana), nivel de escolaridad, razón de la visita al dentista, histórico de tratamiento odontológico, miedo de tratamiento odontológico, experiencia anterior con medidas preventivas, episodios relacionados al el embarazo como relato de la presencia e del momento de sangrado en la encía y nauseas; y factores relacionados a las practicas de la higiene bucal como frecuencia del cepillado, uso de dentífrico y hilo dental.  El examen clínico fue realizado para evaluación de la higiene bucal, de la condición dentaria, periodontal y  flujo salivar. No fue realizado examen radiográfico.
El Índice de Placa Visible (IPV), preconizado por Löe & Silness 34, fue empleado para evaluación de la higiene bucal.
La  condición dentaria fue evaluada por medio de registro del número total de dientes y superficies cariados, perdidos y obturados (CPO-D y CPO-S), de acuerdo con los criterios establecidos para levantamiento epidemiológico35. El método visual de diagnóstico preconizado por Ekstrand et al.36 fue empleado para la detección de lesiones de mancha blanca activas.
La condición periodontal fue evaluada por medio del registro de los parámetros clínicos: Sangrado a Sondaje (SS), Profundidad a Sondaje (PS) y  Nivel Clínico de Inserción (NIC), y clasificada de acuerdo con los criterios de la Academia Americana de Periodoncia - 200033. Fue utilizada una sonda milimetrada modelo de la Universidad de la Carolina del Norte, que posee un marcador a cada 1 mm (Hu-Friedy). 
La velocidad del flujo salivar fue determinada por el método de secreción salivar estimulada.37
Todas las gestantes que concordaron en participar del estudio fueron sometidas a dos exámenes clínicos para evaluación de las condiciones de salud bucal, en el primer y  segundo trimestres de la gestación. Estos exámenes fueron realizados por una misma investigadora previamente preparada, en el consultorio odontológico de la Unidad de Salud.
A todas las gestantes examinadas, fue garantizado el tratamiento de las necesidades, de acuerdo con el criterio de prioridades, dentro del servicio local.

3.1: Implementación de las medidas de atención  básica:

Para la implementación de las medidas de atención básica, el grupo total de gestantes fue dividido, conforme condiciones dentarias y periodontal en: Grupo 1= sin alteración; Grupo 2= presencia de lesión de mancha blanca activa y ausencia de gingivitis y/o periodontitis crónica leve a moderada; Grupo 3= presencia de gingivitis y/o periodontitis crónica leve a moderada y ausencia de mancha blanca activa; Grupo 4= presencia de lesión de mancha blanca activa, gingivitis y/o periodontitis crónica leve a moderada.
Las medidas de control de la enfermedad periodontal  y de las caries fueron establecidas para cada uno de los grupos descriptos arriba, o sea, según la condición de salud bucal presentada (Cuadro 1). Más allá de esas medidas, todas las gestantes recibieron Educación para la Salud Bucal (ESB) individualmente, siendo informadas en cuanto a los hábitos alimenticios y de higiene bucal en los dos momentos de encuentro de las mismas con  la investigadora de su equipo.
Las medidas del control de las enfermedades fueron implementadas a partir de la 13a semana de gestación hasta la 23a semana. Pasados por lo menos 28 días de  término de la adopción de las medidas básicas de control, nuevos datos fueron colectados y debidamente registrados en el formulario del paciente, siguiendo los mismos criterios y métodos empleados en el   primer encuentro. De acuerdo con las condiciones encontradas, las participantes fueron reclasificadas dentro de los grupos G1-G2-G3-G4 y, nuevamente sometidas a las medidas de control T1-T2-T3-T4.
Las diferentes medidas de control de las enfermedades estudiadas fueron aplicadas por dos auxiliares dentales de consultorio dentario y por dos cirujanas-dentistas previamente entrenadas cuanto a las técnicas utilizadas.
Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais.

Una análisis descriptiva fue realizada utilizando el Programa Epi Info versión 6.04 b.38 El teste Wilcoxon para muestras pareadas fue empleado para comparar los resultados en los dos momentos evaluados cuanto a la profundidad de sondaje, nivel clínico de inserción, sangrado a sondaje y índice de placa visible. El teste MacNemar fue empleado para evaluar cambios en la actividad de caries y en la velocidad del flujo salivar debido a la implementación de las medidas básicas de control. Todos los resultados fueron considerados significativos para una probabilidad de significancía inferior a 5% (p <0,05), teniendo, por lo tanto, por lo menos 95% de confianza en las conclusiones presentadas.39

Resultados

La edad de las 24 gestantes evaluadas varió de 14 a 36 años (Media = 26,4, DP = 5,4). El perfil de las gestantes cuanto a las variables sociodemográficas evaluadas está demostrado  en la Tabla 1.
La invitación para la vista al dentista en la reunión del prenatal fue el principal motivo para la presencia a la consulta odontológica, relatado por 67 % de las gestantes.  Hubo presencia espontánea a la consulta odontológica sin quejas (17 %), presencia espontáneo con quejas de dolor de diente (8 %), presencia espontáneo con quejas de sangrado gingival (4 %) y otros motivos (4 %).
Aproximadamente 54% de las gestantes declararon que no fueron sometidas  al tratamiento odontológico en los últimos 12 meses. Las que recibieron tratamiento odontológico relataron que hicieron apenas limpieza (36%), limpieza y restauraciones (27%), restauraciones (18%), extracciones (9%) y limpieza, restauraciones y extracciones (9%). El miedo de realizar tratamiento odontológico fue relatado por 17% de las participantes.
Entre las gestantes evaluadas, 38% no presentaron experiencia anterior con medidas preventivas, 25% recibieron las medidas en el servicio público, 21% en las escuelas dónde estudiaban y 17% en consultorio particular. Más allá de esto, en 58% de los casos, las medidas preventivas fueron extensivas a la familia.
La caracterización según la frecuencia de episodios relacionados al embarazo mostró que 54% de las gestantes declararon percibir presencia de sangrado gingival en este embarazo, principalmente durante el cepillado de los dientes; y 75% afirmaron tener episodios de nauseas, siendo en su mayoría espontáneo (56%) y al cepillarse los dientes (39%).
Los factores relacionados a las prácticas de higiene bucal por las gestantes evaluadas están demostrados en la tabla 2.
La distribución de las gestantes en los grupos de estudio cambió pues la implementación de las medidas del control de las enfermedades entre los períodos evaluados, evidenciando un aumento del número de gestantes sanas (G1) (Gráfico 1).
Este cambio del estado de enfermedad/salud puede también ser evidenciada por la evaluación de los indicadores empleados. La comparación de los parámetros periodontales y de higiene bucal en el primer y segundo trimestres de la gestación reveló diferencias estadísticas significativas, se observando una reducción de las medianas de profundidad a sondaje, del nivel clínico de inserción, de las superficies afectadas por el sangrado, más allá de la disminución del índice de placa visible (Tabla 3).
En el examen inicial, los índices CPO-D medio y CPO-S medio fueron, respectivamente, 12,87(±8,06) y 31,54(±30,79). Hubo una reducción significativa en la actividad de caries en las gestantes durante el período evaluado (p=0,004). Un total de 11 gestantes presentó lesiones de MBA en el primer examen. De estas, solamente dos presentaron tal alteración en el segundo examen. No hubo incremento de nuevas lesiones de MBA entre los dos exámenes (Tabla 4).
No fueron observadas diferencias estadísticas significativas entre las tazas de flujo salivar (FS) evaluadas, siendo encontrados los siguientes valores en el primer y segundo trimestres de la gestación, respectivamente: FS alto 37,5% y 29,2%; FS normal 12,5% y 20,8%; FS bajo 50% y 50% (p= 0,687).

Discusión:

En esto trabajo, son presentados resultados parciales de uno estudio prospectivo,  de la cual la muestra será aumentada y evaluaciones futuras serán concluidas  en los nos terceros trimestres de gestación. Siendo la presente muestra un conjunto no representativo de todos las participantes, la generalización de los resultados en terminos rígidos, no puede ser hecha. 40 Análisis adicionales de los datos, considerando el número de sitios y de superficies dentarias afectados aun serán realizadas, posibilitando una evaluación mas sensible del impacto de las medidas de control de la enfermedad.
Los resultados del perfil sociodemográfico de las gestantes evaluadas fueron semejante a los observados en otros trabajos.41,42,43,44   La mayoría de las gestantes eran adultas, casadas, con más de una gestación de baja escolaridad, residentes en la zona urbana y no ejercía actividad fuera de hogar. 
El principal motivo para la presencia de las gestantes a la consulta odontológica fue la invitación hecha en la reunión del prenatal, siendo la consulta espontánea y poco numerosa. Ese resultado fue semejante a los de Santos Pinto et al. 42 y Zanata et al.31, que sugieren que las gestantes consideran la atención odontológica de poca importancia durante el período de gestación. Ese hallado puede estar relacionado con la constatación de Oliveira y Oliveira45, de que, entre las gestantes que consultan atención odontológica, el principal motivo fue dolor y percepción de caries.
La consulta espontánea por atención odontológica ha sido explicada en la literatura por la edad precose de gestación, condiciones socioeconómicas desfavorables, bajo nivel de escolaridad de las gestantes y por el miedo del tratamiento. 46,47,48,43,49 Otro factor que puede contribuir para la pequeña motivación de las gestantes en procurar la atención odontológica es la mitificación y la creencias de que el tratamiento no es recomendado en el período de gestación por causar  riesgo al embarazo y causar daños al  feto. Ese mito puede ser aun reforzado por la actitud de algunos dentistas, que asumiendo una postura de defensa, reafirman la creencias del posible efecto perjudicial de esa práctica en un momento especial de la vida de la mujer. 47 De esa manera, se por un lado las gestantes temen el tratamiento odontológico, los dentistas se sienten inseguros para ejecutarlo, siendo frecuente la postergación del tratamiento para después del parto.49 Sin embargo, el miedo de recibir el tratamiento odontológico fue relatado por solamente 17% de las participantes en esto estudio.
Las orientaciones a la población sobre la prevención de las enfermedades son consideradas de gran importancia. La mayoría de las gestantes evaluadas (62%) relataron haber recibido alguno tipo de intervención y orientación preventiva en el control de las enfermedades bucales. Por otro lado, Santos-Pinto et al 42 afirmaron que solamente 33,9% de las gestantes recibieron informaciones sobre los cuidados que deberían ser tomados con sus dientes. Según ellos, el dentista (37,7%) fue el principal divulgador de estas informaciones, seguido por los médicos (12,3%), siendo que el radio, las revistas y los programas de televisión tuvieron un papel menos relevante (4,6%).  
Cuanto a las prácticas de higiene bucal fue observado que la frecuencia del cepillado de 3 o más veces por día fue relatada por la mayoría de las participantes. Sin embargo, Montandon et al 50 observaron que, durante el embarazo, el cepillado es realizado con menos frecuencia, de forma más rápida y con menor eficiencia. Los motivos más frecuentemente relatados para la disminución de la frecuencia del cepillado fueron las nauseas (95%) y la reducción del tiempo disponible para consigo misma (32%). Por lo tanto, en el presente estudio fue observado que 39% de las gestantes relataron episodios de náusea al cepillarse los dientes, mientras Edwards y Rowntree 51 observaron como causa de la reducción de la frecuencia del cepillado la presencia de sangrado de las encías.
El sangrado gingival fue observado por la mayoría de las gestantes, ocurriendo más frecuentemente durante el cepillado y durante el uso del hilo dental, que está de acuerdo con otros relatos de la literatura.52,53,43,19,54  
El relato de la presencia de sangrado gingival por las gestantes refleja la condición periodontal observada. En el primer examen clínico, fue verificado que 83,3% de las gestantes presentaron gingivitis y/o periodontitis leve a moderada. El aumento de la predisposición a la gingivitis durante el embarazo fue relatado en la literatura y ha sido asociada al aumento de la respuesta inflamatoria frente a la placa bacteriana, justificada por el aumento de las tazas de estrógeno y progesterona durante el embarazo.55,56,57,58,59,60,61,20 Durante la gestación también ocurren alteraciones comportamentales que pueden interferir en la salud bucal. Las gestantes, por necesidad o por orientación reciben un número mayor de ingesta, ocurriendo el aumento de la frecuencia de consumo de alimentos. Por otro lado, la molestia en los primeros meses de embarazo puede llevar a una práctica de cepillado menos sistemática.42,50 
La implementación de las medidas de atención básica produjo mejoría de la condición periodontal y de la actividad de caries. Eso fue verificado por la reducción de los parámetros periodontales y por la disminución del número de las gestantes con MBA no segundo examen. Mejoras en los parámetros periodontales pues la adopción de los procedimientos como profilaxis, raspado, alisado radicular e instrucciones de higiene bucal también fueron verificadas por Zanata et al.31  La eficacia de medidas preventivas, como aplicación de fluoruros, higiene bucal supervisadas, orientaciones dietéticas en el control de actividad de caries está bastante consolidada en la literatura.43,26,18,31,19
La definición de las medidas de control adoptadas en esto estudio fue basada en las evidencias científicas y en los protocolos de atención del Sistema Único de Salud de Brasil.  Los procedimientos de atención básica son realizados en la rutina del servicio público y de fácil acceso a la población estudiada. Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad periodontal avanzada no es realizado en la institución pública donde el trabajo fue realizado, siendo esta población conducida para un servicio especializado de una universidad que ofreció el tratamiento gratuito. Este hecho motivó la exclusión de las gestantes que presentaban sitios con profundidad de sondaje menor que 6 mm, que caracteriza el cuadro de la enfermedad periodontal avanzada.33
Las tazas de flujo salivar evaluadas en el primer y en el segundo trimestres de la gestación no difirieron significativamente y mitad de las gestantes presentaron bajo flujo salivar. Algunos autores afirman que el número de ciertos microorganismos puede aumentar en el embarazo concomitantemente a la disminución del flujo salivar,  del pH y de la capacidad tampón, sugiriendo, aun, que las alteraciones en la composición salivar, sobretodo en el final de la gestación y en el período de lactancia, pueden, temporariamiente, favorecer el surgimiento de caries y erosión.2,3,26,18  
La evaluación de los cambios de clasificación de las gestantes en los grupos de estudio del primer para el segundo examen reforzó el efecto positivo de las medidas propuestas, principalmente cuanto a la reducción de la actividad de caries. Fue observado un aumento del número de gestantes sin ninguna alteración (G1); una reducción de las  gestantes con enfermedad periodontal y actividad de caries (G4) y un aumento en el número de gestantes que presentaran solamente enfermedad periodontal (G3). El número de gestantes en el grupo 2, solamente actividad de caries, permaneció prácticamente inalterado entre los dos exámenes.  Ese resultado refuerza la importancia de la enfermedad periodontal en las gestantes y lleva a una permanente reflexión cuanto al papel de los factores sistémicos y comportamentales, característicos de la gestación,  en el desarrollo de la condición periodontal.
Aun se puede resaltar que la enfermedad periodontal ha sido relacionada como un factor de riesgo para la gestante y para el feto, una vez que no dada la debida atención, podría estar asociada a: mayor prevalecía de alteraciones sistémicas en la mujer, complicaciones al parto, parto prematuro y nacimiento de niños de bajo peso.62,63,64,65,66,22,67 A pesar de estas asociaciones no esteren comprobadas por fuertes evidencias científicas, ellas pueden y deben conducir la práctica odontológica para el cuidado profesional regular durante el período de gestación.
Por lo tanto, un programa preventivo para el cuidado de la gestante debe objetivar uno riguroso control de placa, asociado al cuidado profesional regular y a la medidas de educación en salud bucal.

Conclusiones

• La mayoría de las gestantes eran adultas, casadas, tuvieron más de uno parto, eran  de baja escolaridad, residentes en zona urbana y no ejercía actividad afuera del hogar.
•  La procura espontánea por atención odontológica fue baja, siendo fundamental la inserción de la odontología en el programa de salud prenatal.
•  En el examen inicial, 83% de las gestantes presentaron gingivitis y/o periodontitis leve a moderada, 46% presentaron lesiones de MBA, siendo el CPO-D medio= 12,87 e CPO-S medio= 31,54.
•  La  mitad de las gestantes presentó  bajo flujo salivar tanto en el primero cuanto en el segundo trimestre de la gestación.
•   Las medidas implementadas fueron efectivas en el control de las enfermedades periodontal y caries, evidenciado por una reducción de los parámetros clínico de: profundidad a sondaje, nivel clínico de inserción, sangrado a sondaje, índice de placa visible y en la actividad de caries.

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Cuadro 1: Medidas de control de la enfermedad periodontal y caries implementadas según la condición de salud bucal presentada por la gestante.

Tabla 1: Frecuencia relativa de las gestantes segundo las variables sociodemograficas evaluadas

Tabla 2: Caracterización de las gestantes segundo factores relacionados a las prácticas de la higiene bucal

Tabla 3: Resultado do teste de Wilcoxon que comparó os indicadores periodontales y de higiene bucal no primer y segundo trimestres de la gestación

* SS está expreso en percentual de sitios con presencia de sangrado con relación al total de sitios evaluados en todas las gestantes ** Percentual de superficies presentando placa bacteriana.

Tabla 4: Resultado del teste de MacNemar que comparó la activdad de carie (presencia de MBA) de las gestantes en los dos exámenes, primer y segundo trimestre de gestación.

Gráfico1: Distribuición de las gestantes en los grupos de estudio entre el primer y segundo trimestres de la gestación