Introducción

El control mecánico de la placa microbiana es el pilar fundamental de todos los procedimientos preventivos y terapeúticos de las enfermedades gingivoperiodontales (1).
Existen dos formas de control de la placa microbiana, mecánica y química, aunque esta última es un coadyuvante de la primera y nunca un sustituto definitivo.
Además el control mecánico con cepillado se complementa con el uso de hilo dental, cepillos proximales, puntas de madera o de goma y dispositivos de irrigación.
Como mencionaba Hirshfeld en 1931 el cepillado puede dar lugar a diferentes lesiones a nivel de tejidos duros y blandos (2).

Lesiones producidas a nivel de las estructuras duras.

La abrasión, erosión, y abfracción parecen tener relación con el cepillado dental.
La abrasión es el desgaste patológico de la superficie dental debido a un proceso mecánico de fricción, la erosión es debido a procesos electrolíticos o químicos donde el cepillado actuaría como coadyuvante.
Abfracción son aquellos defectos en cuña que aparecen en la unión amelocementaria y su etiología se fundamenta en la hipótesis de que las fuerzas oclusales excéntricas generan flexiones del diente en la zona cervical, microfracturas que determinan la morfología característica de estas lesiones (1).
Una minuciosa historia clínica sobre alteraciones de ph, flujo salival, hábitos dietéticos, y técnicas de cepillado pueden diferenciar estas lesiones en sus etapas iniciales.
Estas lesiones aumentan en prevalencia y gravedad en función de la edad del individuo (3).
La erosión se produce por causa química sin participación bacteriana. Estos ácidos pueden ser de origen interno (jugo gástrico) o externos (dieta).
En base a cual sea su origen será su distribución. El cepillado puede contribuir a la acción lesiva de los ácidos (4). Attin aconseja dejar pasar una hora para el cepillado a partir de la ingesta de ácidos (4).
El cepillado, su frecuencia, tipo de cepillo, grosor de cerdas, tipo de pasta dentrífica están directamente relacionados a la abrasión dental. El tejido sobre el cual actúa es importante, la dentina es más susceptible pues es más blanda y menos mineralizada que el esmalte (5,6,7).
Parece relacionarse más con el cepillado horizontal y la frecuencia de cepillado que con la pasta dentrífica y dureza de las cerdas (1).
En cuanto a la abfracción dental o lesiones del stress (8), su etiología no parece relacionarse con el cepillado, como explicamos anteriormente, pero se considera importante en la progresión ya que la dentina expuesta es más soluble a la acción de los ácidos de la dieta y más blanda a la abrasión por el cepillado y pasta dentrífica (5).

Hipersensibilidad Dentinaria.

Es definida como un dolor característico que surge de la dentina expuesta como reacción ante estímulos químicos, térmicos, tactiles u osmóticos y que no es posible explicar como surgidos de alguna otra forma de defecto o trastorno dental (9).
Puede aparecer cuando hay desgaste cervical (abrasión o erosión), recesión y/o permeabilidad de los túbulos dentinarios (9).
El 68% de los casos de hipersensibilidad presenta recesión gingival y el 25% presenta erosión, abrasión o atricción (1).
Dentro de las causas de la hipersensibilidad se encuentran: cepillado incorrecto, acúmulo de placa microbiana, tratamientos periodontales, parafunciones, hábitos traumáticos con desgaste de cúspides y cuellos dentarios, dietas y bebidas ácidas, la acción de ácidos gástricos en bulímicos (10, 11).
El cepillado dental con técnica inadecuada o con cepillo de diseño incorrecto puede ser un factor de importancia en el desgaste cervical y recesión gingival (11).
La pasta dentrífica con alta abrasividad y con fórmula ácida en conjunto con un medio ácido favorecen la descalcificación del cuello dental lo que lleva a erosión y la abrasión cervical con apertura de túbulos dentinarios.
Según Addy estos factores son los iniciadores del proceso y el cepillado determina las zonas de distribución de las lesiones y el mantenimiento de la hipersensibilidad (9).
Los dientes con más hipersensibilidad son los primeros premolares, caninos y segundos premolares superiores seguidos por los incisivos superiores izquierdos. Esto coincide con las piezas de más frecuencia de recesiones.
Otro factor etiológico de la hipersensibilidad son los alimentos o bebidas ácidas. Cabe recordar alejar el cepillado de estos alimentos para no agregar otro factor etiológico a la cadena causal, sí realizarlo a la hora, momento en el cual ya el medio recuperó su ph (1).
El dentrífico colabora en el desgaste de la dentina expuesta, pero el abrasivo tiende a formar un barro dentinario que ocluye los túbulos. Se ha propuesto el sílice artificial como abrasivo por su propiedad adhesiva sobre la dentina contra el efecto de lavado como de los ácidos de la dieta (9).
Algunos dentríficos anticálculo con pirofosfato pueden aumentar la hipersensibilidad (12).
La velocidad de aparición de la recesión y la edad del paciente condicionan la hipersensibilidad (9).
Para que se presente la hipersensibilidad dentinaria deben combinarse una serie de factores (1).
Por un lado debe existir desgaste del cemento y dentina (cepillado traumático, pasta dentrífica abrasiva, tratamientos periodontales), por otro lado debe darse un medio oral ácido mantenido ( bebidas o alimentos ácidos, colutorios ácidos, acúmulo de placa, bulímicos, blanqueadores dentales) y estos factores deben actuar sobre una dentina susceptible de hipersensibilidad sea por la edad del paciente, por el tipo de pieza dental u otra causa (13).
La combinación de erosión ácida y abrasión por cepillado es de importancia en la apertura de los túbulos dentinarios, esto determina la aparición de la hipersensibilidad dentinaria, por lo cual se debe emplear métodos de higiene lo menos abrasivos posibles con el fin de preservar la integridad de los tejidos dentales cervicales (13).

Lesiones producidas a nivel de los tejidos blandos.

Las técnicas de cepillado dental inadecuadas pueden provocar ulceraciones traumáticas del epitelio de la encía, recesión gingival, aparición de surcos en las papilas, destrucción del epitelio de unión, inflamación gingival por causa física.
Puede llegar a causar bacteriemias que en algunos pacientes puede llegar a comprometer su salud general (1).
La abrasión gingival o ulceraciones gingivales marginales son la pérdida del epitelio gingival queratinizado ocasionado por el traumatismo mecánico del cepillado. Ya Hirshfeld en 1931 relacionaba estas lesiones con el cepillado dental (2).
El uso de cepillos con cerdas duras y un cepillado enérgico son factores relacionados con la abrasión gingival más que la técnica de cepillado empleada (14).
La morfología de las puntas de las cerdas es otro factor etiológico de estas lesiones, aquellas de terminación aguda son las más dañinas y las de terminación en forma de arco gótico y las redondeadas son las de elección.
Parece ser que el cepillo eléctrico es menos agresivo que el manual en cuanto a abrasión gingival (17) aunque otros autores no encontraron diferencias (18).
Vemos que los daños producidos por el cepillado incorrecto pueden ir de laceraciones reversibles en la encía hasta lesiones irreversibles que se expresan como recesión gingival y denudación de la superficie radicular que trae complicaciones estéticas o ser el primer paso de una abrasión, caries radicular o hipersensibilidad dentinaria (15).
Las recesión gingival es la migración apical de la encía marginal desde su posición normal en la corona del diente a la superficie radicular, apical a la unión amelocementaria (19).
Se asocia con enfermedad periodontal, inserciones musculares o de frenillos altas, movimientos ortodóncicos, restauraciones próximas al márgen gingival, yatrogenia, instrumentación periodontal, biotipo periodontal y cepillado dental traumático (1).
Se localizan en lugares de fácil acceso al cepillado.
Por encima de 41 años el 90% de los sujetos presentan recesiones (20).
La presencia de recesión se relaciona con la frecuencia del cepillado (21).
Dureza y forma desfavorable de las cerdas del cepillo son factores que determinan la aparición de lesiones gingivales (2).
Se sugiere utilizar cepillos suaves y control de la fuerza de cepillado con el objetivo de disminuir los efectos adversos. La toma palmar del cepillo se sugiere modificarla por la toma de lapicera modificada (1).
La frecuencia de cepillado diario, dureza y morfología de las puntas de las cerdas, el uso continuo de cepillos nuevos, la intensidad o presión del cepillo (cepillados compulsivos) y la acción de estos factores a lo largo de los años parecen más importantes en la aparición de recesión que la técnica de cepillado en sí.

Uso del Hilo dental, efectos adversos.

El uso del hilo dental puede llevar a formación de surcos en la papila, puede dañar la adherencia epitelial la cual se recupera en días. Esto sucede por un uso inadecuado del mismo, por lo cual el profesional debe educar sobre su uso (22).
El uso de cepillos interproximales no causa efectos adversos notables.

CONCLUSIONES

• El control mecánico de la placa microbiana utilizado de forma inadecuada puede dar lugar a efectos lesivos en tejidos duros como blandos.
• La abrasión dental depende del tipo de cepillo, frecuencia y técnica de cepillado, grosor de las cerdas y abrasividad de la pasta dental.
• En la erosión y abfracción la combinación de ph ácido y cepillado son factores que incrementan la progresión de estas lesiones.
• El cepillado dental que actúa sobre dentina expuesta puede dar lugar a exponer los túbulos dentinarios y desencadenar – mantener la hipersensibilidad dentinaria.
• Un cepillado inadecuado puede provocar ulceraciones superficiales de la encía y migración del margen gingival.
• El uso inadecuado del hilo dental puede producir ulceraciones y deformidades a nivel de la encía papilar y rotura del epitelio de unión.
• El control mecánico de la placa microbiana puede provocar bacteriemias transitorias que normalmente no tiene repercusión en la salud general.

Bibliografía.

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