Introducción:

La nifedipina es un antihipertensivo que actúa como bloqueante de los canales de calcio. Fue introducida como droga en 1972 y se incremento su uso popular para el tratamiento de la hipertensión y la angina de pecho 1. La actividad de la droga es la inhibición de la afluencia del calcio a través de la membrana cardiaca y del músculo liso vascular, no cambiando la concentración de calcio en suero; reduce la acción contráctil del músculo cardiaco, por lo que disminuye la utilización de oxigeno por el miocardio. Al mismo tiempo, el músculo liso vascular coronario y el del sistema arterial reducen el proceso contráctil produciendo una relajación y prevención del espasmo de las arterias coronarias.

Los efectos adversos mas comunes de la nifedipina son el rubor facial, disneas, nauseas, cansancio y problemas gastrointestinales. Se ha reportado como efecto adverso también el agrandamiento gingival, la primera publicación fue en 1984. El promedio de frecuencia de aparición de los agrandamientos gingivales por nifedipina varía de un 15 a un 30 %; cuando se realizaron análisis comparativos, con otras drogas bloqueantes de los canales de calcio, se observo que los sujetos que toman nifedipina parecen tener más riesgo de desarrollar agrandamientos gingivales que los medicados con amlodipina o diltiazen. El promedio de aparición del agrandamiento gingival durante el tratamiento por nifedipina va de los 6 a 9 meses posterior a la primera toma, observándose una prevalencia del agrandamiento 3 veces mayor en le sexo masculino. También, se pudo comprobar que no hay relación entre hiperplasia gingival y las dosis o tiempo de administración de la droga. Las zonas más frecuentes de aparición es en el sector anterior, tanto superior como inferior. Estos son los lugares más frecuentes en los que se realiza la toma biopsia.

Los mecanismos causales de la hiperplasia gingival por nifedipina y otros tipos de agrandamientos relacionados con medicamentos aun no están claramente identificados. De todas maneras , se observa que hay una alteración en el metabolismo del calcio a nivel celular, produciéndose una reducción de la permeabilidad de la membrana citoplasmática, con una disminución de flujo del calcio, que afecta la función secretoria de las células fibroblasticas y también la reducción o inhibición de la producción de colagenazas: de modo que incrementa la proliferación fibroblastica, la síntesis de colágeno y la inhibición de su recambio.

En un estudio donde se compara el efecto de la nifedipina y fenitoina con respecto a drogas que no inducen agrandamiento gingival, evaluándolas histoquímicamente se indica que hay un incremento en el número de fibroblastos y de sustancia muco polisacárido en el grupo de la nifedipina y fenitoina. Otros autores manifiestan que la respuesta inmunológica juega un rol importante en el desarrollo de la hiperplasia gingival desde las células mononucleares principalmente por los linfocitos T.

Cada vez es mayor el número de pacientes que requieren la indicación clínica para utilizar anticoagulantes y antitrombóticos; los anticoagulantes orales , inhibidores competitivos de la Vit. K y que deprimen la producción de los factores de la coagulación K dependiente, son eficaces en la prevención primaria y secundaria de trombo embolias venosas, en la prevención de embolias sistémicas en pacientes con válvulas cardiacas protéticas o fibrilación auricular , en la prevención de apoplejía, infección recurrente o muerte en sujetos con valvulopatia cardiaca, en arritmias cardiacas y están indicados en algunos enfermos después de infarto del miocardio.

Por lo común, los tratamientos con anticoagulantes orales eran vigilados mediante el tiempo de pro trombina (TP). Esta prueba es sensible a la reducción de los factores II, VII y X. La interpretación de los resultados del TP se ha visto complicada debido a que las tromboplastinas de uso actual son preparadas mediante diferentes métodos, por lo tanto, varia su sensibilidad a la reducción de factores de la coagulación que dependen de vitamina K. Como consecuencia, con frecuencia el mismo resultado de PT reflejaba diferentes grados de efecto anticoagulante cuando se utilizan distintas tromboplastinas. Los esfuerzos para solucionar el problema de la variabilidad en la sensibilidad de la tromboplastina culminaron con a adopción por la OMS, del sistema Internacional Normal Ratio (RIN)que a partir de ese momento se transforma en la medida Universal para controlar los niveles de anticoagulación.

El RIN es:
	TP Paciente
	(----------------)	ISI
	TP Testigo

Donde ISI (índice de sensibilidad internacional) es una medida de la reactividad de una tromboplastina dada a la reducción de los factores de coagulación dependientes de Vit. K en comparación con el preparado de referencia internacional.

Por lo cual dada las características clínicas que se presenta en un agrandamiento gingival por nifedipina y el manejo tanto sistémico como local en la atención de pacientes con terapia anticoagulante crónica, hace que el plan de tratamiento habitual sea modificado.

Caso Clínico

Paciente de 68 años de edad, sexo masculino concurre a la consulta con hemorragia y dolor gingival. Se realiza una historia clínica en la cual manifiesta tener Arritmia cardiaca e hipertensión arterial. Por lo cual se encuentra medicado con Sintrón (anticoagulante oral) y Adalat oro (Nifedipina).

A la examinación clínica de la cavidad bucal, se observo restos radiculares en el maxilar superior y una hiperplasia gingival en la zona antero-inferior, con sangrado espontaneo que involucraba las piezas dentarias de ese sector (figura 1). Ante esta situación, se realizo un estudio radiográfico mediante una seriada periapical. (Figura 2).

Una vez realizada la examinación clínica y radiográfica se realizo un plan de tratamiento que consistió en realizar exodoncia de piezas 41, 31, 42 y restos radiculares del maxilar superior que se encontraban comprometidas periodontalmente (Figura 3). Posteriormente se realizo raspaje y alisado radicular, que por la patología de base se fue realizando de dos a tres piezas dentarias por sesión con maniobras hemostáticas locales. Se realizaron controles quincenales por tres meses y posteriormente terapia de mantenimiento cada 3 meses (figura 4).

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Discusión

Sea cual fuere el trastorno hemostático del paciente, para comenzar cualquier tipo de terapia mecánica, se debe realizar Ia interconsulta con el médico-hematólogo

actuante, que es quien decide el manejo sistémico y Ia oportunidad de tratamiento local del enfermo .

Los cuidados gingivo - dentales deben ser dirigidos a Ia prevención. Se realizo en primera instancia la motivación y Ia educación para Ia salud, con enseñanza de higiene bucal utilizando cepillos y elementos interdentarios para el control mecánico de placa supragingival, anteponiéndose a cualquier maniobra operatoria. Se recomendó como coadyuvante, el control químico con colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces por día, comenzando como mínimo tres días antes de iniciar la terapia, un colutorio intraoperatorio y continuando con 2 por día durante 4-7 días. Estas maniobras tendieron a mejorar, mediante Ia disminución de placa, las condiciones del terreno antes de iniciar Ia instrumentación.

En Ia primera sesión se realizo una instrumentación sónica o ultrasónica para eliminar el calculo supragingival antes de Ia utilización las curetas y poder acondicionar mejor los tejidos.

El raspaje y alisado se realizo por pequeños sectores (no más de 3 piezas dentarias), en forma suave y con curetas mini five o puntas Morse 00, bien afiladas evitando los movimientos bruscos que puedan desgarrar los tejidos gingivales

El sangrado gingival espontaneo o generado por el raspaje, fue tratado en forma local. Por lo cual se procedió a Ia colocación en Ia bolsa sangrante una torunda embebida en ácido tricloroacético al 30% cubierta con gasa, dejándola actuar no menos de 20 minutos; transcurrido este tiempo, Ia gasa y Ia torunda fueron cuidadosamente eliminadas. Para finalizar se compacto en Ia bolsa un agente hemostático como trombina, colágeno microfibrilar o subgalato de bismuto, que actuaran por compresión y por su efecto hemostático molecular.

El paciente no debe retirarse del consultorio hasta verificar Ia ausencia de hemorragia, aproximadamente 30 o 40 minutos finalizada la terapia.

La frecuencia de mantenimiento que se programo fue de 2 a 3 meses para poder controlar Ia reinstalación de Ia infección y evitar así tratamientos más agresivos que generen hemorragia.

Como medicación analgésica que acompaña al tratamiento, se deben indicar drogas que no interacciones con los anticoagulantes y que no tengan como acción colateral antiagregación plaquetaria. Por lo tanto Ia aspirina (antiagregante irreversible) y otros AINES (antiagregantes reversibles) están contraindicados. Se puede indicar por ejemplo Paracetamol, Clonixinato de Lisina, Dipirona, etc. Es muy importante comunicar al medico de cabecera cualquier medicación que se prescriba a paciente.

Estos pacientes, son portadores de una tarjeta en Ia que figuran las fechas de los últimos exámenes y los valores de KPTT, RIN y Quick; esta, debe ser solicitada antes de cualquier intervención odontológica para considerar en base al RIN Ia posibilidad o no de atención. Por lo tanto, el día anterior al tratamiento, el paciente debe realizarse un análisis para controlar su estado hemostático.

Se considera que para realizar un raspaje y alisado profundo, sin riesgo de hemorragia, el RIN debe ser menor a 2.5 - 3. Con valores de 3 a 3,5, aunque se mencione que es probablemente seguro no hay suficiente documentación al respecto. Nuestro criterio nos hace indicar no superar RIN de 3.

La cirugía Periodontal, se debe realizar con un RIN menor a 2.5 y aplicando medidas hemostáticas locales como Ia compresión con gasa humedecida en agua oxigenada 10 vol. con una placa de acrílico (vacupress) o Ia colocación de un apósito periodontal duro (cemento quirúrgico).

Un Rango mayor a 3.5 contraindica temporalmente Ia terapia Periodontal siendo necesario informar al médico y esperar algunos días hasta obtener valores adecuados.

Si bien el problema de Ia hemorragia puede resolverse mediante Ia supresión programada de Ia anticoagulación, el balance de Ia relación riesgo beneficio no es siempre favorable, particularmente cuando se trata de cirugías menores ya que se pueden generar episodios tromboembólicos.

En caso de realizar cirugía y cortar Ia administración de anticoagulante, para evitar Ia aparición de trombos se debe:

+Suspender el Anticoagulante 3 días previos y el día de Ia cirugía.
+Administrar Heparina subcutánea 5000 U (1 cm 3) cada 12 Hs., los 2 días previos, el día y los 2 días posteriores de Ia cirugía.
+Reiniciar el Anticoagulante a las 24Hs. de Ia cirugía
+Si hubiera administración de ATB o AINE al reiniciar el anticoagulante, volver a acomodar Ia dosis.

Debido a riesgo para Ia vida que implica suspender el anticoagulante, lo molesto y costoso que resulta para el paciente Ia administración de heparina, preferimos no discontinuar Ia terapia anticoagulante para el tratamiento periodontal ni para cirugías menores, ya que preferimos el manejo local si el hematólogo acomoda Ia dosis de anticoagulante hasta obtener valores de RIN aceptables para el tratamiento.

La medicación a indicar debe ser bien estudiada, ya que puede interferir potenciando o inhibiendo el efecto del anticoagulante. Están contraindicados ATB como el Metromidazol o las Tetraciclinas, que son potenciadores y los AINES ya que aparte de potenciar su efecto son antiagregantes plaquetarios.

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