Introducción

La enfermedad periodontal, se caracteriza por la perdida de los tejidos de soporte dentario por acción de la placa bacteriana o biofilm. Esta destrucción se realiza en presencia de un proceso inflamatorio. El tratamiento convencional tiende a la eliminación de este proceso mediante el uso de la técnica de raspaje y alisado radicular (técnica no quirúrgica). Los procedimientos quirúrgicos además de eliminar la inflamación, se dirigen a la eliminación de los defectos óseos o a la regeneración de los tejidos perdidos.

Como consecuencia de ello, las técnicas quirúrgicas se dividen en tres grandes grupos: resectivas, reparativas y regenerativas.

Se entiende por reparación a la restauración de un nuevo tejido que no duplica la estructura o la función de los tejidos perdidos por la enfermedad. (1). Mientras que la regeneración es el proceso biológico a través del cual se restauran la arquitectura y la función de los tejidos perdidos (1).

En esta dirección, uno de los más destacados avances, se produjo a mediados de la década del 70, cuando Melcher (1) estudió y describió el comportamiento e interrelación de los tejidos periodontales durante la cicatrización, Este concepto fue desarrollado a principios de la década del 80 por el grupo de estudio de Gotemburgo (Suecia), encabezado por J. Lindhe, S. Nyman, T. Karring (2) quienes establecieron las bases de los trabajos que posteriormente fueron conocidos como Regeneración Tisular Guiada (RTG).

Este principio se basó en la restitución del aparato de inserción dentario con nuevo ligamento periodontal, nuevo cemento y nuevo hueso alveolar, devolviendo así arquitectura, forma y función de la zona dañada por la enfermedad periodontal.

Para ello se empleo por primera vez en odontología el concepto de barrera o membrana.

Dicho concepto se basaba en la colocación de una membrana que evitaba la proliferación en el área del defecto de los tejidos conectivos y epiteliales subyacentes. De esta manera se generaría un espacio para el crecimiento del ligamento periodontal, considerado como el verdadero surtidor de células, capaz de formarse asimismo y contribuir a la formación del tejido óseo y tejido cementario.

Estas barreras fueron evolucionando en su bioestructura desde las de primera generación o no reabsorbibles de Politetrafluor etileno expandido (e-PTFE) hasta las de segunda generación o reabsorbibles, tales como las de Ácido láctico y glicólico ó las colágenas en sus diversas constituciones.

Pero no fue hasta fines de la década del 90, que los trabajos del Centro de Biología Oral del Instituto Karolinska de Estocolmo y el grupo Biora de Malmo, ambos de Suecia, comandados por el Dr. L. Hammarstrom, introdujeron el concepto denominado “Un Nuevo Enfoque Biológico hacia la Regeneración Periodontal. (3-7)

Estos grupos efectuaron trabajos en animales y humanos donde demostraron que las células del órgano del esmalte de la vaina epitelial de Hertwig segregaban una proteína llamada Amelogenina. Esta proteína demostró tener una influencia directa en la formación del cemento acelular, y una vez depositada sobre la superficie radicular estimularía la diferenciación y crecimiento de células mesenquimatosas, las que posteriormente formarían ligamento periodontal y hueso alveolar. (8-9). Esta proteína es conocida hoy comercialmente bajo el nombre de EMDOGAIN.

Estudios histológicos realizados en animales y humanos han demostrado que el tratamiento de diferentes tipos de defectos periodontales realizados con Emdogain promovieron la formación de un nuevo aparato de inserción conectivo, (nuevo cemento, con inserción de fibras colágenas) y nuevo hueso alveolar. (10-11).

Otros estudios clínicos han demostrado también que defectos infraoseos tratados con Emdogain obtuvieron ganancias de inserción clínica cuando se los comparo con colgajos periodontales convencionales. (12-13).

De la misma forma se observo que cuando fue utilizado el emdogain para tratamiento de lesiones infraoseas, se obtuvieron ganancias de inserción clínica similares a las obtenidas con el uso de membranas para RTG (14-15).

El uso del emdogain no se limita solamente a la periodoncia ya que últimamente se ha investigado en otras áreas como la regeneración ósea guiada ROG, en implantologia.

En un trabajo publicado en animales por Casati, Caffesse y col. (16) se estudio la capacidad de regeneracion osea sobre dehiscencias creadas alrededor de implantes, utilizando membranas, emdogain y la combinación de ambos. Los resultados obtenidos sugieren que estas tres modalidades fueron efectivas para la regeneración ósea y observaron que el uso de membrana mas emdogain mostró diferencias Significativas al ser comparado con el colgajo usado como grupo control.

El motivo de esta publicación es describir la composición, utilización y aplicación en la terapia quirúrgica periodontal, de la proteína derivada del órgano del esmalte embrionario de origen porcino, llamada Emdogain.

Emdogain

Composición

Proteína hidrofobita de la matriz del esmalte porcina.
Amelogenina 90%
Ameloblostina, Amelina 10 %

Avío de Presentación

- Jeringa con Emdogain (Emdogain Gel) en 2 presentaciones:
- Emdogain gel 0.3ml para tratamiento de un solo defecto óseo periodontal
- Emdogain gel 0.7ml para tratamiento de defectos óseos periodontales múltiples
- Ampolla con EDTA al 24%, acondicionador de superficie radicular (Pref. Gel)

Materiales y métodos:

Paciente de sexo femenino de 58 años de edad con periodontitis crónica del adulto, portadora de prótesis fija en maxilar superior y maxilar inferior. Fue tratada con terapia básica en todos los sectores de la boca. Su historia clínica fue no contributoria, paciente no fumadora, no tomó antibióticos en los últimos 6 meses, con buen hábito de higiene y un índice de placa de O’Leary de 16%.

Examen Clínico

Como parámetros se tomaron profundidad de bolsa (PB), nivel de inserción clínica (NIC), sangrado al sondaje (Sn) y movilidad dentaria (MD). Las piezas tratadas fueron: canino #23 con un defecto óseo mesial de 1 pared (defecto con menor probabilidad de regeneración) ,1er. premolar #24, 2do.premolar # 25, ambos con defectos mesiales de 2 paredes óseas. Las piezas presentaban sangrado al sondaje, y no tenían movilidad dentaria. Ver tabla 1.

El examen radiográfico consistió en seriada de ambos maxilares con técnica de cono largo y montador de radiografía para estandarizar la toma.

La paciente efectuó un buche de 1 minuto de gluconato de clorexidina al 0.12% . Se realizó anestesia infiltrativa en fondo de surco (Xylocaína al 2% en 1:100.000 de epinefrina, Lab Astra). Incisión con bisturí 15c, intracrevicular desde distal del 22, extendida hasta distal de 26. No se utilizaron incisiones verticales. Se elevó un colgajo de espesor total (mucoperióstico) para lograr acceso a los defectos óseos. Se usaron curetas de Gracey para la eliminación del cálculo, tejido de granulación. Posteriormente se lavó el área con solución salina, y se realizó el grabado ácido de la superficie radicular durante 2 minutos con ácido etilen deamino tetracético (EDTA) al 24% (Pref Gel, Lab. Biora, Suecia). El EDTA fue lavado con abundante solución salina e inmediatamente se procedió al llenado de los defectos con gel de Emdogain. Este se colocó primero en la base de los defectos óseos hasta llenarlos totalmente. Los colgajos fueron afrontados con una presión leve haciendo fluir el material y posteriormente suturados con puntos simples interproximales con sutura de Vicryl 5-0 (Ethicon, Johnson, Brasil).

La paciente fue medicada con Azitromicina de 500 mgr. (Tritab, Lab. Sidus, Argentina), con 1 comprimido diario comenzando el día de la cirugía y durante 5 días. Como analgésico y Antiinflamatorio se indico Ibuprofeno de 600 mgr. (Ibupirac, Lab. Syntial, Argentina), según requerimiento. Se prescribieron buches de Clorhexidina, al 0,12%, 2 veces por día, durante 1 minuto, por periodo de 2 semanas. El cepillado fue instaurado en la segunda semana previa eliminación de los puntos de sutura. El control pos operatorio fue realizado una vez por semana durante las primeras 4 semanas y posteriormente 1 vez al mes por 6 meses, donde se realizó profilaxis de la zona quirúrgica. El seguimiento radiográfico pos operatorio fue realizado al a ño, 2 a ños y 3 a ños.

En este trabajo se mostraran radiografías pretratamiento, y postratamiento, al año y a los 3 años.
Este caso clínico forma parte de un grupo de 20 pacientes tratados con esta técnica.

Resultados

En la tabla Nro. 1 se detallan las mediciones Preopreratorias y posoperatorias a los 12 meses y 36 meses de las piezas #23, #24, #25. También puede observarse la tendencia al sangrado y la movilidad dentaria.

En la pieza 23 a los 12 meses la bolsa se redujo 4mm y no se registraron cambios a los 36 meses manteniéndose este valor en 4mm, no mostrando cambios entre estos periodos.

Al evaluar la inserción a los 12 meses, se observo una ganancia de 4mm, mientras que a los 36 meses se registro una ganancia de inserción de1mm resultando en 5mm.

En la Pieza 24 la profundidad de bolsa se redujo 2mm a los 12 meses y 3 mm a los 36 meses mejorando en 1mm la reducción de bolsa. Al evaluar la ganancia de inserción a los 12 meses esta fue de 2mm, mientras que a los 36 meses se obtuvo una ganancia extra de 1mm.

En la pieza 25 sin embargo, la reducción de bolsa fue de 4mm a los 12 y 36 meses, y la ganancia de inserción fue de 3mm a los 12 y 36 meses, no presentando cambio en ambas mediciones en los periodos evaluados.

En la tabla Nro. 2 se observan las reducciones de bolsa y las ganancias de inserción.

*Tabla Nro 1. Mediciones Preoperatorias y Posoperatorias a los 12 y 36 meses

Tabla Nro. 2 Reducción de bolsa ganancia de inserción a los 12 y 36 meses.

Discusión

En este trabajo los resultados obtenidos en la ganancia de inserción clínica y reducción de bolsa concuerdan con los reportados por Zetterstrom y col. que en 107 pacientes evaluados a 8 meses, se obtuvieron de 2.5 a 3mm de ganancia de inserción.

Kalpidis y col (17). En una revision de 317 defectos encontraron una ganancia de insercion de 33% y una reduccion en la profundidad de bolsa de un 50 % con respecto a las mediciones preoperatorios.

Heden y col. (18). también observaron una importante mejoría en los parámetros clínicos analizados

Hemos observado un excelente resultado clínico, con ausencia de inflamación, reacciones alérgicas y edemas posoperatorios, concordando con los resultados comentados por Sculean et al. (19).

Parece ser una constante en todos nuestros casos, realizados con Emdogain, la excelente cicatrización observada durante la primera semana pos quirúrgica, la cual es similar a la obtenida a la tercera o cuarta semana de cualquier técnica quirúrgica periodontal a colgajo. Dicha observación coincide con lo señalado por Mellonig (20). Desde el punto de vista de la cicatrización gingival es también observable la escasa recesión de tejidos blandos en los márgenes gingivales de las piezas tratadas quirúrgicamente, concordando con las observaciones clínicas de Rasperini et Al. (21).

Probablemente los excelentes resultados obtenidos en este y otros casos clínicos se deban al tipo y profundidad de los defectos tratados, ya que al igual que lo observado por Pontoriero, Wennstron , Lindhe (22), y Tarnow y col. (23) parecerían tener mayor probabilidad de regeneración aquellas lesiones severas que las que no lo son.

 

Conclusiones

• Lo resultados obtenidos, con el uso de Emdogain para el tratamiento de las lesiones verticales, con defectos infraoseos de 1y 2 paredes fueron satisfactorios para los parámetros estudiados en el presente trabajo.
• Cabe destacar, que los defectos de 1 pared habitualmente no regenerables para terapia quirúrgica periodontal (debido a su anatomía), fueron tratados exitosamente con Emdogain.
• Esta técnica es de fácil aplicación y no requiere la destreza quirúrgica necesaria para el uso de membranas en (RTG).
• Es una constante en todos los casos tratados la excelente respuesta de cicatrización en el posoperatorio inmediato
• Es interesante considerar la “posible” formación de cemento acelular. diferenciándose así de las técnicas de (RTG) hasta hoy empleadas las que resultaban en un cemento celular.
• La utilización de Emdogain para el tratamiento de afecciones periodontales severas abre un nuevo campo de estudio e investigación en la terapia periodontal.
• Serán necesarios una mayor cantidad de trabajos de investigación en animales y humanos.
• Es la opinión de los autores que el Emdogain puede ser considerado el pionero de una serie de nuevos productos que posibiliten una más amplia y específica regeneración de los tejidos periodontales.

Bibliografía:

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