Periodoncia , Gingivitis, Dental implants, Periodontitis, Periodontist, Periodontics, Juan Jose Carraro, Bad breath, Bleeding gums, Fundacion carraro, Dr. Adolfo Aragonés, Dental hygiene, Gum surgery
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TRATAMIENTO DE LAS RECESIONES GINGIVALES.
¿QUE OPCIONES TERAPEÚTICAS TENEMOS?

   

Dr Luis Bueno.
Doctor en Odontología.
Asistente Titular de la Cátedra de Periodoncia. Udelar.
Postgraduado en Periodoncia e Implantología.


INTRODUCCION

Las recesiones gingivales vestibulares son un hallazgo frecuente en la consulta diaria tanto en pacientes con un control de placa correcto como incorrecto.

Hoy día el motivo de consulta estético ha aumentado notablemente por lo cual este tipo de terapeútica se ha impuesto en vuestros planes de tratamiento.

Las recesiones gingivales se definen como “ denudaciones parciales de una raíz debidas a la migración apical del margen gingival” (1), por lo cual arrastra consigo pérdida de inserción periodontal.

La etiología de las mismas se puede dividir en factores predisponentes y desencadenantes.

Los primeros representan a los factores anatómicos que condicionan la posición y estabilidad del margen gingival (encía adherida estrechas, frenillos de inserción alta o baja, mal posiciones dentarias, disarmonías dento esqueléticas, fenestraciones, dehiscencias óseas, biotipos finos).

Es sobre estos factores que actuarán los factores desencadenantes como ser inflamación gingival, traumatismo por cepillado, movimientos ortodóncicos de riesgo e yatrogenia (2).

La población noruega , con buena higiene, presentaba recesiones en el 60% de los individuos de 20 años, a los 50 años más del 90% de la población presentaba recesiones.

En Sri Lanka, en una población con poca higiene dental el 30% de la población presentaba recesiones antes de los 20 años y a los 40 años el 100% de la población presentaba recesiones. Basándose en estos datos Loe y cols concluyeron que las recesiones gingivales son multifactoriales (3).

Otro estudio realizado en una población sueca concluyó:

- Las recesiones gingivales son un hallazgo frecuente

- La proporción de sujetos con recesiones se incrementa con la edad

- Presentan diferentes patrones según la edad

- La pérdida interproximal esta relacionada a la presencia de recesión vestibular (4).

Las terapeúticas encaminadas a su resolución han variado a lo largo de la historia, desde los conceptos de “cirugía mucogingival” de Friedman en la década de los 50 (5), luego el concepto de “ cirugía plástica periodontal “ de Miller en la década de los 80 (6), y actualmente definimos estos tratamientos como “ el conjunto de procedimientos de cirugía plástica destinados a corregir defectos en la morfología, posición y-o cantidad de encía en torno a los dientes”(7).

Las indicaciones de su tratamiento son:

  • Estética
  • Mejorar el control de placa microbiana, en casos que este actuando como retenedor.
  • Previo movimiento de ortodóncia, en movimientos que comprometan el márgen gingival.

Se considera éxito de tratamiento de recesión gingival si luego de la cicatrización de vuestro tratamiento quirúrgico:

  • el márgen gingival se sitúa a nivel de la línea amelocementaria.
  • Surco gingival con profundidad menor a 2mm.
  • Ausencia de sangrado al sondaje. (8)

Estos resultados los podemos lograr a expensas de una cobertura primaria, dentro del primer mes. Está la posibilidad de lograrlos a través de cobertura secundaria a expensas de la inserción reptante, que sería dentro de los 6 a 9 meses postoperatorios (9). Siempre nos referimos a recesiones clase 1 o 2 de Miller las cuales son posibles de tratar con éxito.

OPCIONES TERAPEÚTICAS.

1- COLGAJOS PEDICULADOS.

Dentro de estas técnicas podemos describir:
1- Colgajos rotados

2- Colgajos desplazados coronalmente.

Fue en el año 1956 que Grupe y Warren describieron el colgajo de reposición lateral (10), en 1926 Norberg describe el colgajo desplazado coronal, luego Allen y Miller en 1989 describen una técnica de espesor parcial con acondicionamiento químico radicular en recesiones clase 1 de Miller, logrando coberturas de hasta 84% (11).

Wilderman y Wetz (12) a través de estudios en perros describen que luego de 3 meses de realizar estas técnicas se pierde 50% de la cobertura inicial.

Se observó que se obtenía epitelio de unión largo y hacia apical nueva inserción (13, 14).

2- INJERTOS DE TEJIDO BLANDO.

En 1993 Miller, P los clasificó en: totales, epitelio conectivos o parciales únicamente conectivos.

Los primeros no tienen como objetivo cubrir la recesión con fines estéticos pero si se han usado para evitar la progresión de la recesión con resultados satisfatorios (15).

De todas formas se obtienen coberturas totales con su utilización (16).

Estudios histológicos afirman la formación de nueva inserción, incluso nuevo hueso tras la utilización de injertos epitelializados (17).

Los injertos subepiteliales o conectivos tienen su fundamento en los estudios de Karring, T

(18) que demostró en estudios animales que las características del tejido epitelial no las define la adaptación funcional sino la información genética del conectivo subyacente.

La técnica de Langer y Langer es una técnica destinada a cubrir recesiones gingivales donde se describe el injerto conectivo subepitelial. Basicamente consiste en la realización de un colgajo de espesor parcial en la zona de la recesión con descargas verticales, raspado y alisado de la raíz, colocación del injerto, reposición del colgajo y sutura (19).

Luego Bruno, J hace una modificación evitando las descargas verticales, trata con tetraciclina la raíz y el injerto incluía periostio (20).

Perez, A a través de un periostótomo o cureta crea un bolsillo de espesor parcial que rodea la recesión y allí coloca un injerto conectivo. Recordamos que este autor español describió esta técnica previamente a Langer y Langer (21).

Allen, A nos describe la técnica de bolsillo supraperiótico para múltiples recesiones contiguas obteniendo una cobertura promedio de 84% (22 ).

Nelson, P nos describe una modificación de Langer, es un colgajo doble papila de espesor total debajo del cual colocamos el injerto conectivo (23). Harris, R a su vez modificó esta técnica doble papila preparando la raíz quimicamente con tetraciclina (24).

Tinti, C describe una técnica donde evita la toma palatina utilizando el conectivo de las papilas adyacente para lo cual las mismas deben tener un volumen suficiente (25).

Bouchard, P documenta que si nosotros en la técnica clásica de Langer cubrimos totalmente con el colgajo el injerto logramos mejores resultados estéticos. Si queremos lograr una mayor encía insertada es aconsejable reposicionar el colgajo en su posición original (26).

Si evaluamos a los injertos conectivos concluímos que tienen ventajas notorias:

    • Mejor resultado estético.
    • Doble aporte vascular, por un lado perióstico y por otro conectivo del colgajo.
    • Menor molestia para el paciente, suturando el área palatina y no dejando área cruenta.

3- TÉCNICAS DE REGENERACIÓN TISULAR GUIADA.

Se han documentado técnicas de regeneración tisular guiada, especialmente de la escuela italiana, con resultados que no superan a los injertos subepiteliales especialmente en casos de biotipos finos (27).

Por otro lado algunos estudios encontraron que a través de RTG se gana más inserción clínica que con la utilización de injertos pero con estos se gana más encía insertada (28).

El costo, manejo clínico y sus resultados han limitado estas técnicas.

4-US0 DE EMDOGAIN.

El uso de este producto de origen porcino (amelogenina porcina) en regeneración periodontal y tratamiento de recesiones gingivales es prometedor.

Su uso combinado con injerto de tejido conectivo mostró formación de cemento y hueso, no se observó formación de epitelio de unión largo (29, 30).

Estudios que comparan el injerto conectivo con el colgajo desplazado coronal adicionándole emdogain demuestran que el primero logra mayor ganancia de encía insertada , en cuanto a la cobertura radicular se obtienen resultados similares ( 95%) . Hay estudios que indican mayor cobertura al año con el injerto de conectivo (31).

La ventaja del colgajo desplazado coronal – emdogain es lo fácil de la técnica, el mejor postoperatorio y la velocidad de cicatrización (30, 32).

Al comparar el colgajo desplazado coronal con o sin emdogain se observan mayores ventajas en cuanto a cobertura radicular con la adición del producto (33, 34).

5-USO DE ALLODERM.

El Alloderm o matriz dérmica acelular obtenida de humano cadavérico es un material que en periodoncia se está usando en cirugía mucogingival.

Estudios que comparan este material con el injerto conectivo demostraron similares resultados en cuanto a cobertura radicular y mayor ganancia de encía insertada con el último (35).

Mahn, D describe una técnica quirúrgica en túnel con el uso de Alloderm con la cual obtiene resultados interesantes (36).

Harris, R se refiere a él como estético, predecible y estable en el tiempo, tomando como parámetro 18 meses (37, 38).

Se han realizado estudios que comparan el colgajo desplazado coronal con o sin Alloderm obteniendo resultados más positivos en cuanto a cobertura radicular y ganancia de encía insertada con la adición del mismo (39).

CONCLUSIONES

  • La inflamación por placa y cepillado traumático son factores de la cadena causal por lo cual deben controlarse previa cirugía.
  • Las recesiones gingivales ocasionan en algunos pacientes defectos estéticos y colaboran en la retención de placa.
  • Son de alta frecuencia en poblaciones con higiene dental correcta como en poblaciones con escasa higiene.
  • Los colgajos rotados tienen limitadas aplicaciones, sus beneficios son estéticos y fácil realización.
  • Los injertos epitelializados no son la primer elección para cubrir una recesión.
  • Los injertos subepiteliales si son de primera elección para cobertura radicular, llegando a un 100% de cobertura en algunos casos.
  • Siempre debemos recordar que tenemos una cobertura primaria y una secundaria. Esta última ocurre a los 6 a 9 meses de la cirugía, tiempo a partir del cual se evalúan los resultados finales.
  • La regeneración tisular guíada en estos casos es una opción más, pero no de primera elección tanto por los resultados obtenidos como por su costo y realización clínica.
  • El uso de acondicionadores radiculares no mostró mejoras, en algunos casos se observó reabsorción radicular (14).
  • El uso de Emdogain en combinación con el colgajo desplazado coronal es una técnica válida.
  • Alloderm ha demostrado ser exitoso en cuanto a cobertura radicular y ganancia de encía insertada. Por otro lado evita la toma de injerto del paladar siendo el postoperatorio mejor para el paciente.

BIBLIOGRAFIA

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