Introducción.
Es un bloqueador de los canales de calcio de las membranas celulares que produce vasodilatación de arterias y arteriolas. Existen otras drogas del mismo grupo como por ejemplo amolipina, nicardipina, nitrendipina, oxidipina, isradipina, entre otras; pero la nifedipina es la de uso más extendido.
Se la utiliza para el tratamiento de la angina de pecho, arritmias, insuficiencia coronarias e hipertensión arterial. Por esto ultimo se la asocia a los pacientes tratados con ciclosporina, por el efecto adverso de cuadros de hipertensión producida por ésta última.
Los agrandamientos gingivales farmacoinducidos (AGFI) producidos por la nifedipina son generalmente nodulares, firmes y densos.
Como sucede con la mayoría de los AGFI la mala higiene oral favorece el agrandamiento en pacientes que toman ciclosporina más nifedipina.El índice de placa y el índice de sangrado muestran una significativa asociación con el agrandamiento, mientras que la dosis y la duración del tratamiento con nifedipina no influyen en la manifestación clínica.
Un estudio reveló una relación adversa entre AGFI y la edad. 5 Los pacientes con AGFI eran mas jóvenes en promedio que los que no tenían los agrandamientos. Esto también se sustenta en un estudio realizado sobre animales el cuál sugiere que la edad es un factor importante en los AGFI por nifedipina. Otro de estos estudios animales confirma lo anterior, encontrándose una relación entre la edad y el AGFI.
Las bolsas periodontales de pacientes con AGFI severos exhiben un gran numero de fusiformes como Capnocitophaga gingivalis, C. Ochracea, C. Sputigena, y fusobacterias, F. Nucleatum, F. Varium y F. Mortiferum. La C.Ochracea pertenece a la flora subgingival de las bolsas inactivas pero a veces se la encuentra en sitios activos.
Los lipopolisacáridos de las bacterias gram negativas periodontopáticas son considerados mediadores significativos de la respuesta inflamatoria del huésped, especialmente de ciertas citoquinas que están estrechamente ligadas al proceso inflamatorio.
Se han aislado gran cantidad de bacterias anaerobias gram negativas en bolsas periodontales de pacientes que poseen agrandamientos por nifedipina. Parece por lo tanto que el agrandamiento de la encía influye en el ecosistema subgingival creando al ambiente apropiado para el desarrollo de un nicho con bajo potencial redox lo que lleva consecuentemente a un cambio en la composición de la microflora favoreciendo el crecimiento de especies estrictamente anaerobias y capnofilicas. 5
Se ha demostrado que la nifedipina inhibe la proliferación de las células T y la producción de IL-2 impidiendo la captación intracelular de iones de calcio. También se sabe que la IL-1 y IL-2 son capaces de regular la secreción de MMP (incluida la colagenasa) por los fibroblastos. Estas enzimas tienen la capacidad de degradar la matriz extracelular.
En cuanto a la dosis no se encontró relación en los agrandamientos por nifedipina. Además Barclay et al. no halló correlación entre dosis y duración del tratamiento con nifedipina y tampoco con la placa bacteriana.
En lo que concierne a las asociaciones farmacológicas Thomason et al. y Bökenkamp et al. reportaron que la combinación de ciclosporina y nifedipina incrementa el agrandamiento gingival mas que con ciclosporina sola. Sin embargo King et al. y Allman et al. no encontraron un aumento de contorno gingival con el uso combinado de ciclosporina más nifedipina.
Caso clínico.
Paciente de 56 años de edad de sexo masculino al cual desde hace tres años es medicado con nifedipina por una cuadro de hipertensión arterial. Concurre a la consulta periodontal por abcesos repetidos a nivel de mucosa vestibular de piezas 34, 35 y 36 y por AG en distintas zonas de la boca y de forma repetitiva y progresiva.
El estado sistémico del paciente no reviste ninguna particularidad o situación de riesgo por lo que no se administra antibiotecoterapia en régimen regular ni previo.
El plan de tratamiento se diseña en base a la extracción de las piezas dentarias con pronóstico severo, terapia básica periodontal y al uso de digluconato de clorhedina dos veces por día. Éstas medidas terapéuticas se instauran para una posible fase de corrección quirúrgica posterior.
Es importante destacar la presencia de AG de tamaño considerable, supuración, hemorragia al sondaje y presencia de bolsas de 5- 8 mm en varios sitios con pérdida de inserción de 3 a 5 en más del 30% de los sitios sondeados arrojando un diagnóstico de periodontitis crónica generalizada y de severidad moderada. (Figuras 1,2 y 3)
Los AG tambien son observados en los implantes oseointegrados que posee el paciente en distintas zonas bucales.
Una vez realizada la terapia básica periodontal el paciente concurre a la consulta para el control y nos hace mención de un decaimiento general, fiebre y tos, siendo visible una desmejoría importante de su estado sistémico, por lo que derivamos a su médico clínico.
Se realizan análisis de sangre que se comparan con los realizados por el paciente 6 meses anterior a nuestra consulta determinando éstos la presencia de un proceso infeccioso. Conjuntamente con otros estudios el paciente es diagnosticado con un cuadro de neumonía aguda por aspiración de patógenos.
Valores de los análisis bioquímicos antes y después de la terapia básica periodontal.
Exámen 02-02-04.
Pre terapia básica |
Leucocitos |
4900 por mm3 |
Hematíes |
4890000 por mm3 |
Eitrosedimentación |
8 mm primera hora |
Exámen 10-04-04
Pos terapia básica |
Leucocitos |
10290 por mm3 |
Hematíes |
3700000 por mm3 |
Eitrosedimentación |
130 mm primera hora |
Posterior a la recuperación completa del paciente se recurre a una fase correctiva quirúrgica que constó de procedimientos de flap con la técnica modificada por Carranza para tener acceso a los defectos óseos y a las superficies radiculares e implantarias. Debido a la posible remisión de un cuadro de neumonía, todos los procedimientos posteriores a la terapia básica se realizaron bajo la administración de antibióticos. (Metronidazol en dosis de 250 mg, 3 veces por día, durante 7 días)
El período de evaluación se fijó a los 45 días de la última cirugía donde el paciente fue controlado, dado de alta y citado a terapias de mantenimiento a intervalos de 4 meses. (Figuras 4, 5 y 6)
Lavandeira H, De Chiara A, Bohbouht A. Agrandamientos Gingivales Farmacoinducidos. Revista Asoc. Odontol. Arg. 1996. Vol 84;4:268-277.
King GN, Fullinfaw R, Higgins TS, et al. Gingival hyperplasia in renal allograft recipientes reciving cyclosporine and calcium antagonists. J Clin Periodontol 1993;20:286-293
Thomason JM, Seymour RA, Rice N. The prevalence and severity of cyclosporine and infedipne-induced gingival overgrowth . J Clin Periodontol 1993;20:37-40
Somacarrera ML, Hernandez G, Acero J, Moskow BS. Factors related to the incidence and severity of cyclosporin-induced gingival overgrowth in transplant patients: a longitudinal study. J Periodontol 1994;65:744-675
Nakou M, Kamma JJ, Andronikaki A, Mitsis F. Subgingival Microflora Associated with Nifedipine-Induced gingival overgrowth. J Periodontol 1998;69:664-669.
Ishida H, Kondoh T, Kataoka M et al. Factors influencing nifedipine-induced gingival overgrowth in rats. J Periodontol 1995;66:345-350.
Heifti AF, Eshenaur AE, Hassell M, Stone C. Gingival overgrowth in cyclosporine –A treated multiple sclerosis patients . J Periodontol 1994;65:744-749.
Thomason JM, Kelly P, Seymour RA. The distribution of gingival overgrowth in organ transplant patients. J Clin Periodontol 1996 23:367-371
Hodelman LV, Moore WEC, Cato EP, Burmeister JA, Palcanis KG, Ranney RR. Distribution of Capnocytophaga in periodontal microfloras. J Periodont Res 1985;20:475-483
Haffajee AD, Socransky SS, Smith C, Dibart S. Microbial Risk indicators for Periodontal attachment loss. J Periodont Res 1991;26:293-296
Holt SC, Bramanti TE. Factors in virulence expression and their role in periodontal disease pathogenesis . Crit Rev Oral Biol Med. 1991;2:177-281
Gelfand EW, Cheung RK, Grinsteins S, Mills G. Characterization of the role for calcium influx in mitogen induced triggering of human T cells. Identification of calcium dependent and calcium independent signals. Eur J Immunol 1986;16:907-912
James JA, Linden GJ. Nifedipine-induced gingival hyperplasia. Dent Update 1992;19:440-441
Burkes EJR, Jacoway JR, Stevens DT, Braddock ME. Nifedipine -induced gingival hyperplasia. J Tenn Dent Assoc 1992;72:35-37
Barclay S, Thomason J.M, Idle J.R, Seymour RA.The incidence and severity of nifedipine-induced gingival overgrowth. J Clin. Periodontol 1992;19:311-314.
Thomason JM, Seymour RA, Rice N. The prevalence and severity of cyclosporine and infedipne-induced gingival overgrowth . J Clin Periodontol 1993;20:37-40
Bökenkamp A, Bohnhorst B, Beier C, Aalbers N, Offener G, Brodehl J. Nifedipine aggravates cyclosporine-a induced gingival hyperplasia. Pediatr Nephrol 1994;8:181-185.
King GN, Fullinfaw R, Higgins TS, et al. Gingival hyperplasia in renal allograft recipientes reciving cyclosporine and calcium antagonists. J Clin Periodontol 1993;20:286-293
Allman SD, McWhorter AG, Seale NS. Evaluation of cyclosporine-induced gingival overgrowth in the pediatric transplant patients. Pediatr. Dent. 1996;16:36-40
Armitage G. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.
Carranza FA Jr. Treatment of gingival enlargement. Clinical Periodontology, 7 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996 p.672-76.
Mesa FL, Osuma A, Aneiros J, Gonzalez-Jaramay M, Bravo J, Junco P, Del Moral RG, O Valle F. Antibiotic treatment of incipient drug-induced gingival overgrowth in adult renal transplant patients. J Periodont Res 2003;38:141-146.
