Es conocido que la unión dento-gingival es la única en los seres humanos en donde se combinan tejidos mesodérmicos y ectodérmicos. Esta situación la hace muy lábil a la agresión bacteriana, ya que el diente, al estar contaminado por bacterias de diferentes familias que producen toxinas o productos enzimáticos, hacen que la respuesta orgánica tisular se desarrolle, invariablemente, siempre tratando de aislar ese agente agresivo.

La lesión periodontal se produce con pérdida de sustancia, hecho que la transforma en una herida abierta. Como es característico de los tejidos epiteliales frente a una herida abierta, sus márgenes migrarán tendiendo a cerrar los espacios. En este caso, el epitelio de unión proliferará sobre la superficie radicular contaminada, para aislar la infección alojada sobre el diente, del resto del organismo.

Esta proliferación, epitelial sobre la superficie del diente va creando la así llamada bolsa periodontal. A medida que avanza la lesión, y llegado un punto de máxima evolución, la pieza dentaria será eliminada; se cerrarán definitivamente los tejidos blandos, estableciéndose así una auténtica curación natural de la enfermedad. Para detener la enfermedad, se realiza la terapia periodontal que tiene como objetivo reducir o eliminar la infección. Cuando se logra detener la destrucción periodontal, puede quedar cierta pérdida de soporte. En algunos casos puede realizarse una terapia regenerativa para lograr soporte periodontal y así mejorar las condiciones clínicas de la pieza dentaria.

Las técnicas de regeneración empleadas en humanos necesitan la validación histológica para su correcta valoración. Sólo se pudo hacer esto en algunos casos donde con la aprobación de algunos pacientes se logró tratar piezas, luego extraídas para su estudio (1).

Durante muchos años se sostuvo que la nueva unión de los tejidos de soporte se producía con la terapia de raspaje y alisado, a este mecanismo se le dio el nombre de reinserción. En realidad, se demostró que bajo cualquier técnica de curación, el epitelio de unión migraría sobre la superficie radicular, formando un epitelio de unión largo, lo que produciría una adaptación epitelial. Según demostraron muchos autores, sí la infección está controlada, esta técnica es eficaz. (2)

La lesión periodontal se desarrolla de diferentes maneras, con diferentes configuraciones topográficas, cada caso clínico debe ser analizado para aplicarse la terapia adecuada, que considerará no sólo el tipo de lesión, sino los aspectos individuales de cada paciente (factores genéticos, inmunológicos, hábitos, etc) que condicionan la respuesta al tratamiento.

El tratamiento periodontal, quirúrgico o no quirúrgico, determina cambios en el margen gingival posterior a la cicatrización (3). Cuando se realiza en lesiones de periodontitis severas puede generar áreas con pobres resultados estéticos, ya que la cirugía incluye la corrección de contornos óseos. Si no se incluyera la modificación de los contornos óseos en la cirugía, se presentarían lesiones residuales no posibles de abordar por el propio paciente para su control higiénico que favorecería la recidiva de la lesión. Esta es una de las situaciones en las que la cicatrización que resulta se conoce como adaptación epitelial, ya que el epitelio de unión migra sobre la superficie radicular hasta el previo nivel de la lesión, aún cuando se coloquen injertos de cualquier material. (4 - 5 - 6).

La Academia Americana de Periodontología en el workshop del año 1996 estableció un orden de procedimientos para validar la terapia periodontal regenerativa a saber:

1. Pruebas histológicas en humanos que demostraron formación de nuevo cemento, nuevo ligamento y hueso coronal a la marca realizada en la superficie radicular (indicativa del límite de la lesión).
2. Pruebas clínicas controladas en humanos que manifestaron disminución del sondaje y ganancia de inserción clínica y nivel óseo.
3. Estudios histológicos controlados en animales que probaran formación de nuevo cemento, nuevo hueso y nuevo ligamento.

El primer punto de estos procedimientos ha sido puesto de manifiesto en algunos estudios de investigación (7 - 8). Si bien el estudio histológico es el verdadero patrón para validar la regeneración periodontal, como afirman Reddy M.S. y Jeffcoat (2000), la mayoría de los estudios de regeneración utiliza las pruebas clínicas, las medidas óseas directas y radiográficas para la evaluación de los procedimientos empleados (9).

El uso de los diferentes materiales de relleno en Periodoncia se basa en la premisa que la promoción de las células del ligamento periodontal puede inducir la formación de células generadoras de cemento con inserción de fibras colágenas sobre las raíces previamente afectadas por la enfermedad periodontal. Sin embargo, estudios histológicos realizados en humanos y animales concluyeron que los procedimientos con injertos resultan en adaptación epitelial y no en una nueva inserción (10 - 11 - 12).

Estudios realizados por Ellegaard y col. y Nielsen y col. (13 - 14 - 15 - 16 - 17) informaron que los materiales colocados en defectos óseos periodontales pueden comportarse (de acuerdo a su mecanismo de acción) como osteoproliferativos, osteoconductivos y osteoinductivos.

Teniendo en cuenta que las células óseas carecen de potencial para producir nueva inserción (18 - 19), y que esta capacidad solamente se le atribuyen a las células del ligamento periodontal, decidimos utilizar materiales osteoconductores.

Es discutible que la formación de tejido óseo deba considerarse siempre un requisito de éxito después de una técnica de regeneración periodontal.

En presencia de dehiscencias óseas sin enfermedad periodontal o, una vez tratada ésta, puede existir inserción fibrosa sin hueso opuesto.

Nyman y Karring llevaron a cabo una experiencia en perros a los cuales eliminaron 5 – 7 mm de hueso alveolar vestibular. Después de 8 meses de cicatrización, los animales fueron sacrificados. El análisis histológico demostró que se había reestablecido una inserción de tejido conectivo, mientras que la cantidad de hueso regenerado variaba considerablemente (18).

Cabe destacar que en todo tratamiento periodontal, antes de entrar en la etapa quirúrgica de regeneración, es necesario realizar en el paciente lo que denominamos terapia básica, la cual busca reducir el porcentaje de bacterias a niveles compatibles con la salud periodontal. Este nivel de bacterias logrado con la terapia básica debe ser mantenido por el propio paciente con su higiene bucal, el cual será fuertemente motivado.

Aún empíricamente queremos presentar aquí casos clínicos con lesiones periodontales tratados con el uso de hueso bovino Osteodens y membrana Odontrix del Laboratorio Pharmatrix. Si bien no podemos opinar sobre el resultado de curación histológico, los resultados clínicos hacen pensar que este material es de utilidad para la práctica periodontal.

Estos primeros resultados los queremos compartir con los clínicos periodontales.

Salvo en algún detalle propio de cada caso, el tratamiento que se realizó fue igual para todos los pacientes, luego de diagnosticársele periodontitis crónica.

1. Motivación y enseñanza en higiene oral
2. Terapia básica que incluyó eliminación de placa y cálculos supra. Raspaje con anestesia de sitios > o igual a 4 mm.
3. Cirugía de colgajos mucoperiósticos, diseñados según nuestro criterio quirúrgico para cumplir con los pasos subsiguientes.
4. Incisiones a bisel interno.
5. Levantamiento del colgajo.
6. Limpieza de la lesión.
7. Raspaje en la superficie dentaria finalizando siempre con elementos rotatorios.
8. Implantación del hueso bovino, (A) humedecido con solución fisiológica transportándolo con un elemento ad hoc (B).
9. Colocación de la membrana líquida (C). La misma se colocó según especificaciones con la jeringa provista para tal fin gota a gota y humedeciéndola con solución fisiológica para su más rápida gelificación o endurecimiento
10. Una vez endurecida la membrana, se suturaron los colgajos tratando que el cierre fuese total para lograr una cicatrización por primera. Se cuidó que en la relación con él diente, a más o menos 3 mm del límite amelocementario, no hubiese material de injerto interpuesto entre superficie radicular y tejidos blandos.

La delicadeza en el manejo de los tejidos, el cierre perfecto y la rigurosidad en todos los pasos de la cirugía es un factor determinante en el éxito de éste o cualquier otro material de relleno. Con solo algunas medidas clínicas, esta presentación no quiere entrar en la rigurosidad de una investigación.

Sí, se puede tomar, aunque empíricamente, dentro de los éxitos clínicos con un material que utilizado criteriosamente, es de suma utilidad en lesiones, como las descriptas o en otros casos.

Repetimos, no es nuestra intención explicar (ni la sabemos) la curación histológica de estos casos: es adherencia epitelial? Es regeneración?.

Sólo sabemos que las piezas fueron conservadas y deben estar como en todo tratamiento periodontal bajo riguroso plan de mantenimiento. Si así no fuera, es posible que algunos de estos éxitos deje de serlo.

En las medidas clínicas no se tomó en cuenta la recesión radicular, solamente se obtuvo el ascenso coronario del fondo de la bolsa y su relación con la ganancia de inserción.

(A) Osteodens: Material de origen bovino para sustitución ósea. Laboratorio Pharmatrix
(B) Cucharilla para llevar y atacar hueso. Vinox
(C) Odontrix: Matriz biodegradable para regeneración tisular guiada. Laboratorio Pharmatrix

Paciente: D. R.
En este caso tanto en el diente 36, como en el 37 lo más llamativo es la pérdida de movilidad, y la que quedó es compatible con la función.

Si bien es cierto que al 37 se le hizo ajuste oclusal al 36 no se realizó el mismo y los resultados desde el punto de vista biológico fueron exactamente los mismos.

INICIAL   PIEZA 37   M V D L PS 12 7 6 4 NI 12 9 9 5 H Si F II M 3	INICIAL   PIEZA 37   M V D L PS 6 4 4 3 NI 6 6 7 4 H No F 2 mm Desde el fornix M 1
INICIAL   PIEZA 36   M V D L PS 5 7 6 4 NI 5 8 7 5 H Si F II M 2	INICIAL   PIEZA 36   M V D L PS 4 4 4 3 NI 4 5 5 4 H No F II M 0

Lesión ósea	Lesión con relleno y membrana
Rx pre-operatoria	Rx a los 6 meses

Paciente: P
El paciente concurrió al consultorio para su tratamiento periodontal. Se le diagnosticó Periodontitis crónica. El diente 21 se encontraba desplazado por la gran pérdida de inserción y la inflamación activa en ese momento. Se le realizó la terapia básica y T.C. proyectándose una cirugía periodontal. Antes de ésta, decidimos derivar al paciente a un tratamiento de ortodoncia para mejorar el pronóstico de la lesión periodontal ya que reduciendo su ancho es posible ganar algo de una pared ósea viéndose favorecida la curación.

Corregida la posición, aún sin retirar la aparatología se realizó la cirugía ya descripta.

INICIAL   PIEZA 21   M V D L PS 12 10 4 5 NI 14 12 6 6 H Si F - M 3

INICIAL   PIEZA 21   M V D L PS 6 5 3 3 NI 8 7 5 4 H No F - M 1

Foto clínica pre-operatoria
Rx pre-operatoria	Rx a los 6 meses

Paciente: G
El paciente concurrió a la consulta con una lesión activa en el diente 22. Realizado el diagnóstico evidentemente en la pieza convivían 2 patologías, la periodontal y la endodóntica.

Se dejó el diente fijado a los vecinos como lo traía la paciente. Se le envió a realizar el T.C. y luego el colgajo con la colocación de hueso y membrana con los resultados que se muestran en las Rx

INICIAL   PIEZA 22   M V D L PS 6 7 11 5 NI 8 10 12 6 H Si F - M 3

INICIAL   PIEZA 22   M V D L PS 4 4 5 4 NI 6 7 6 5 H No F - M 1

Rx pre-operatoria

Rx a los 3 meses

Rx a los 6 meses

 

Paciente: M R
Al paciente lo recibimos derivado para tratamiento periodontal ya con el diente 21 ligado por su movilidad.

INICIAL   PIEZA 21   M V D L PS 12 10 8 6 NI 12 10 6 7 H Si F - M 3

INICIAL   PIEZA 21   M V D L PS 7 7 6 4 NI 7 7 4 5 H No F - M 1

Rx pre-operatoria

Rx a los 6 meses

Paciente: D R
En este paciente el diente 17 tenía una lesión intra ósea y compromiso pulpar. Se realizó endodoncia en el mismo y se procedió con el tratamiento periodontal ya prescripto

INICIAL   PIEZA 17   M V D L PS 11 7 5 4 NI 12 8 6 4 H Si F II M 3

INICIAL   PIEZA 17   M V D L PS 3 3 3 3 NI 4 4 4 3 H No F - M 1

Rx pre-operatoria

Rx a los 6 meses

 

Instrumento para llevar y atacar el material. (Vinox).

Bibliografía

(1) Björn H, Hollender I, and L indhe J. Tissue regeneration in patients with periodontal disease. Odontologisk Revy 16, 317-326
(2) Robert H. Beaumont, Timothy J. O´Leary and Abdel H. Kafrawy. Relative Resistance of long junctional epithelial adhesions and connective tissue attachments to plaque-induced inflammation. J. Periodontology. 1984, April. 213-222.
(3) Isidor F., Karring T., and Attstrom R. The effect of root planning as compared to that of surgical treatment. Journal of Clinical Periodontology. 1984, 669-681.
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(14) Ellegaard, B. Karring, T., Davies, R. and Löe, H. New attachment after treatment of intrabony defects in monkeys. Journal of Periodontology 1974. 45, 368-377.
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(16) Ellegaard, B. Nielsen, L. M. and Karring, T. Composite jaw and iliac cancellous bone grafts in intrabonic defects in monkeys. Journal of Periodontal Research 1976. 11, 299-310.
(17) Nielsen, I. M. Ellegaard, B. and Karring T. Kielbone in healing interradicular lesions in monkeys. Journal of Periodontal Research 1980. 15, 328-337.
(18) Nyman, S. and Karring, J., Regeneration of surgically removed buccal alveolar bone in dogs. Journal of Periodontal Research. 1979. 14, 86-92
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