RELLENOS ÓSEOS AUTÓLOGOS

Introducción

El tratamiento de los defectos óseos periodontales tradicionalmente fue realizado con el objetivo de eliminar la bolsa periodontal según el concepto de “bolsa cero”, lo que dio origen a la cirugía resectiva, y a todas las técnicas relacionadas con ella. En el año 1965 Nabers y O’Leary 1 publican un procedimiento para el tratamiento de los defectos óseos en el que, en vez de eliminarlos de manera sustractiva, lo tratan mediante la regeneración del hueso perdido, para lo cual, luego de debridar el defecto, lo rellenan con hueso intraoral, tomado del propio paciente en el momento de la cirugía. Este trabajo inaugura el concepto de colocar materiales de relleno para obtener la eliminación de la bolsa por medio de la regeneración del hueso alveolar, y en vista de tal objetivo, se inicia la búsqueda del mejor material y de la técnica más apropiada para lograrlo.

Antecedentes históricos

En 1965, Ewen 2 presenta una técnica para tratamiento de defectos óseos que llama “Bone swaging” (forjado óseo), ésta consistía en el corte y aplastamiento contra la superficie radicular de una porción de hueso adyacente al defecto utilizando un instrumento especialmente diseñado para ello.
Robinson en 1969 3 presentó el ”coágulo óseo”, una técnica en la que se colectaba el material para relleno de defectos óseos por medio del fresado de hueso intraoral del paciente, con turbina sin refrigeración; las virutas de hueso mezcladas con sangre y saliva se colocaban en el defecto y se obtenía el llenado del mismo.
En el año 1970 4 Schallhorn, Hiatt y Boyce, presentan el uso de hueso fresco de cresta iliaca como material de transplante para el tratamiento de defectos óseos periodontales, y en sus resultados afirman obtener la corrección total de defectos óseos de dos paredes, un llenado casi total en defectos de furcación, y en menor grado en defectos de una pared; utilizaban hueso medular y médula ósea de cadera, debido al potencial de aposición ósea supracrestal que estos tipos de hueso manifestaban.
Dos años después Schallhorn 5 publica las posibles complicaciones asociadas al uso de este tipo de material: infección, secuestros, resorción radicular y recurrencia del defecto son reportadas como las más comunes; el autor recopila las posibles causas de resorción radicular publicadas al momento, entre las que menciona la viabilidad de las células de la médula en el injerto, el grado de alisado de la superficie radicular, la movilidad del diente que recibe el injerto y la presencia de placa bacteriana; además sugiere que, si se congela el hueso luego de la toma, se elimina la posibilidad de resorción radicular. Surgen en estos años diversas técnicas para obtención de médula y hueso de cresta iliaca para el tratamiento de defectos periodontales 6.
Paralelamente, otros investigadores como Diem y col. 7 trabajan sobre el coágulo óseo buscando la forma de mejorarlo y desarrollan la “mezcla de hueso”, técnica en la cual se coloca un injerto de hueso intraoral en una cápsula para amalgamar estéril y con solución salina estéril se mezcla, obteniéndose una masa de hueso triturado, con un tamaño de partícula uniforme y consistencia mediana, que permite su fácil compactación y modelado en el defecto.
En 1973 Hiatt y Schallhorn 8 presentan un estudio sobre transplantes de hueso medular con médula ósea intraoral, en el cual tomaban pequeños bloques de hueso de tuberosidad, rebordes edéntulos o alvéolos post-extracción, y se recortaba y adaptaba en el defecto ; en 166 defectos obtienen un promedio de 3.44 mm de llenado de hueso. Este resultado estaba en concordancia con los de otros autores, quienes proponían que la configuración del defecto es determinante en su potencial regenerativo, sobre la base de sus observaciones empíricas, y en sus estudios clínicos, ellos suponen que esto sería correcto, siempre que todos los otros factores del huésped sean constantes.
En sus conclusiones establecen que “el grado de regeneración, en un defecto óseo de determinado volumen y morfología, varía directamente con la adecuada cobertura del tejido blando y con el área de superficie vascularizada que posee el lecho del defecto, e inversamente con el área de superficie radicular que compone el defecto”; en base a esta afirmación desarrollan una tabla de predicción del potencial regenerativo de cada defecto.

Tabla 1 8

Tipo de defecto	Paredes óseas vascularizadas Colgajo Paredes radiculares Potencial regenerativo
3 paredes óseas	3 + 1 - 1 = 3
2 paredes óseas	2 + 1 - 1 = 2
2 paredes óseas (crater)	2 + 1 - 2 = 1
1 pared	1 + 1 - 1 = 1
Reabsorción horizontal	1 + 1 - 2 = 0
Dehiscencias	0 + 1 - 1 = 0
Furcas clase II	2 + 1 - 3 = 0
Furcas clase III	1 + 1 - 3 = -1

Dragoo y Sullivan en 1973 9, realizan una evaluación clínica e histológica de injertos de cresta iliaca frescos, hacen radiografías estandarizadas con marcadores de profundidad de sondaje; sondeos clínicos y tomas de bloques de tejido para histología en 12 defectos óseos de 4 pacientes. Concluyen que el sondaje y las radiografías estandarizadas no son el mejor método de evaluación, a causa de las limitaciones de cada uno de estos métodos. Histológicamente, reportan una regeneración de hueso supracrestal de 0.7 mm, 1.03 mm de nuevo tejido conectivo y 1.34 mm de nuevo epitelio de unión en 8 meses de cicatrización; asimismo informan que se produjo cementogénesis en todos los bloques histológicos y encuentran nuevas fibras periodontales con orientación fisiológica, es decir, perpendicular a la superficie radicular.

En la segunda parte de la investigación 10, evalúan la reabsorción radicular externa en 7 casos de 250 sitios injertados (2.8%), encontrando que todos estaban asociados con inflamación crónica en la encía; tales casos fueron detectados tempranamente por métodos radiográficos, y se producían cerca del epitelio de unión. Los mecanismos por los que se produce la reabsorción eran desconocidos al momento.

Froum y col. 11,12,13 publican tres trabajos donde evalúan la respuesta clínica e histológica a injertos de cadera, y a mezcla/coágulo óseo, y comparan además los resultados del coágulo óseo y mezcla ósea con curetaje a cielo abierto. En la primera parte, tratan 25 defectos óseos de arquitectura diferente con mezcla ósea, y 7 con injertos de médula de cadera, observando clínicamente un llenado del 60.7% en los casos injertados con cadera y un 73% con coágulo óseo, y concluyen que la diferencia no es significativa. La segunda parte es el primer estudio histológico de injertos con coágulo óseo; describen remodelación de todos los tejidos periodontales y las espículas óseas injertadas con actividad osteoclástica y osteoblástica en los bordes de las mismas, y la aparición de fibras periodontales con orientación funcional de fibras en dos casos, y no en el tercero, sin encontrar la razón de estas variaciones. La tercera parte compara coágulo óseo con curetaje a cielo abierto en 75 sitios de 28 pacientes, 37 con coágulo óseo y 38 con curetaje con reentrada entre 7 y 25 semanas después del procedimiento. Un promedio de 2.98 mm (70.6%) de llenado se obtuvo en los sitios injertados contra un promedio de 0.66 mm (21.8%) en los sitios con curetaje, siendo la diferencia estadísticamente significativa para todos los tipos de defectos.

Mellonig y col. en 1981 14 estudian en animales el potencial osteogénico de distintos materiales para injertos óseos mediante marcación celular con estroncio-85 y análisis histológico, atribuyendo al coágulo óseo y a la mezcla de hueso un potencial osteogénico similar entre 3 y 42 días post colocación del injerto, el control histológico reveló porcentajes similares de formación de nuevo hueso salvo el día 42 con un 61,31% y 42,17% para el coágulo óseo y la mezcla de hueso respectivamente; la diferencia no fue significativa.

Evian y col. evaluaron en 1982 15 la actividad osteogénica de hueso extraído de alvéolos post-extracción en humanos con el objetivo de determinar, cuál sería el momento adecuado para obtener material de injerto óseo en un alvéolo post-extracción, con el mayor potencial osteogénico posible. El estudio histológico evidenció que la mayor actividad osteogénica se produce entre 4 y 8 semanas luego de la extracción, y que la mayor cantidad de hueso relativamente maduro y con alto contenido de osteoblastos y osteoide aparecería entre 8 y 12 semanas, lo que sugiere que éste último sería el momento adecuado para extraer el hueso necesario en procedimientos de injertos.

Técnica quirúrgica

La técnica más utilizada en la actualidad 16 no difiere mucho de la presentada por Nabers y O`Leary en 1965 1. Los sitios de obtención de material autólogo para injerto óseo más comunes, son el hueso que no cumple funciones de sostén en la zona quirúrgica, rebordes edéntulos, hueso de tuberosidad del maxilar, borde anterior de rama del maxilar inferior, torus, alvéolos post-extracción, mentón, etc. En el mismo acto quirúrgico, se puede obtener hueso cortical por raspado de la superficie ósea con cinceles o instrumentos similares, o se pueden colectar bloques de hueso cortical y trabecular, que serán molidos en molinillos para hueso, antes de su colocación en el defecto periodontal. El hueso se conserva hasta su colocación en solución salina isotónica estéril para evitar la desecación del mismo; luego de debridar el defecto se coloca dentro del mismo el hueso recogido, y se cubre con la reposición del colgajo. Pueden colocarse membranas sobre el defecto, no existiendo al momento evidencia de que mejoren sustancialmente el resultado de la técnica; tampoco hay evidencia sobre diferencias en la cicatrización por el grado de compactación del relleno en el defecto.

La predictibilidad de regeneración aumenta cuando el número de paredes óseas remanentes se incrementa: los defectos de tres paredes son más predecibles que los de dos paredes y éstos, a su vez, son más predecibles que los defectos de una pared 16. La desventaja que presenta el uso de injertos de hueso autólogo es la limitada cantidad de que se puede disponer; cuando la cantidad a utilizar sea importante se deberá tomar de una zona dadora más alejada del sitio a tratar, sumando así una segunda zona quirúrgica, con la morbilidad que ello implica. En caso de grandes rehabilitaciones, será conveniente utilizar el hueso autólogo junto con otros materiales para injertos óseos 17.

RELLENOS OSEOS HOMÓLOGOS (ALOINJERTOS)

Si bien se obtuvieron excelentes resultados con rellenos de hueso autólogo, la necesidad de contar con suficientes cantidades de hueso autógeno para tratar defectos múltiples o gran tamaño, y los casos en los cuales el uso de sitios dadores extraorales estaba contraindicado, han limitado su aplicación y usos. Para suplir estas carencias, se desarrollaron los injertos homólogos, o aloinjertos.
Los aloinjertos son partículas de tejido tomadas de un individuo, que son procesadas y transferidas a otro individuo, genéticamente distinto 18.
Se desarrollaron tres tipos: hueso congelado deshidratado o FDBA (Freeze-Dried Bone Allograft), hueso desmineralizado congelado deshidratado o DFDBA (Decalcified-Freeze-Dried Bone Allograft), y hueso irradiado.
El uso de DFDBA en defectos periodontales en humanos fue reportado por primera vez por Librin en 1945, en una publicación en la que describe regeneraciones periodontales de entre 4 y 10 mm. Otros estudios revelaron promedios de relleno de los defectos de 2,4 mm 19.

También se describen rangos promedio de relleno de los defectos periodontales entre 75 y 95 %.

Métodos de obtención y procesado 20

•El hueso cortical y/o esponjoso es obtenido en forma estéril.
•Se cortan partículas de 0,5 a 5 mm y se sumergen en etanol al 100% por 1 h.
•Las partículas son llevadas a -100º C aprox.
•Se realiza el secado por cámara de vacío (5% de agua).
• Las partículas son homogenizadas a entre 100 y 1000 micrones (su tamaño óptimo sería de 250 a 800 micrones).
• Desmineralización (0.5 HCL por 45 minutos).

Luego de este proceso, el material es envasado y almacenado en bancos de tejidos, donde se encuentran a disponibilidad del profesional.

La seguridad de estos materiales está dada por:

•Normas de la American Association of Tissue Banks.
•Chances de transmitir enfermedades: 1 en 2.000.000.
•Nula antigenicidad 20.
•No contienen HIV 21.
•40.000 unidades son usadas anualmente por periodoncistas.

Algunas de sus propiedades regenerativas pueden ser disminuidas, como resultado del procesado.

Mecanismos de acción

FDBA induce a las células mesenquimáticas del receptor a diferenciarse en osteoblastos. La desmineralización con ácido clorhídrico expone las proteínas osteoconductivas de la matriz del hueso. Estas proteínas, llamadas Proteínas Morfogenéticas Óseas (BMP, bone morphogenetic proteins), son estructuralmente similares en muchas especies de mamíferos 19.

Las BMP están localizadas en la matriz ósea, y, por lo tanto, son más abundantes en la cortical ósea, zona del hueso en la cual la matriz se encuentra en mayor cantidad..

Dadas las propiedades de este grupo de proteínas, el DFDBA tiene más capacidades osteoinductivas que el FDBA. Este ultimo posee, en forma comparativa, más propiedades osteoconductivas, ya que su contenido mineral provee un mejor andamiaje para la invasión de las células del lecho receptor a la zona del relleno. Se han reportado mejores resultados cuando se utilizó FDBA mezclado con hueso autólogo 22.

MATERIALES ALOPLÁSTICOS Y XENOINJERTOS

Como alternativa a los materiales de origen humano, ya sean del propio individuo o de otro donante, los rellenos óseos aloplásticos (es decir, obtenidos de manera sintética) y los xenoinjertos (que tienen como fuente a individuos de otras especies) adquieren protagonismo y comienza la evolución de los mismos. El objetivo principal de su desarrollo es conseguir el biomaterial de características ideales para su uso en el tratamiento de los defectos óseos periodontales, para los cual se plantearon varios requisitos.

Materiales aloplásticos

Son los materiales o dispositivos artificiales, que se colocan en los tejidos orales con vistas a desempeñar en ellos fines funcionales, terapéuticos o estéticos.

Yeso Paris 23

Es bien tolerado por los tejidos del huésped y se reabsorbe rápidamente. La evidencia clínica y radiográfica indica que no se forma nuevo hueso, pero que, no obstante, hay un incremento de la radioopacidad en la cortical del defecto. Los defectos tratados sufrieron una remodelación ósea con pérdida de la altura, debido al levantamiento del colgajo.

Proplast 24 (nombre comercial)

Es un compuesto derivado de dos familias de polímeros: polímero de teflón y grafito

pirolítico. El tamaño de su partícula oscila entre 100 y 500 micrómetros, con proyecciones dendríticas de 200 micrómetros. El 80% de los rellenos realizados con este material fracasaron, por ausencia de cierre primario, con posterior exfoliación del protoplast. Los estudios histológicos del 20 % restante reportan el hallazgo a los 6 meses de partículas de protoplast, mezcladas con hueso, y la presencia de células gigantes, lo que indica que se produce una reacción de cuerpo extraño, si bien clínicamente no hubo variación en la medición de la profundidad de la bolsa.

Rellenos cerámicos: Hidroxiapatita, Fosfato tricálcico, Vidrios bioactivos

Son materiales de alta densidad y superficie de área pequeña, por lo tanto, muestran una baja tendencia a la reabsorción 25.

Fosfato tricálcico 26,27 : el relleno de defectos intraóseos con este material muestra clínicamente una marcada reducción de la profundidad de sondaje. Por otro lado, en los estudios histológicos, se observan las partículas del relleno rodeadas por un tejido conectivo denso y la presencia de un epitelio de unión largo. Con ambos datos, clínicos e histológicos, se concluye que la bolsa periodontal disminuye su profundidad por reparación, y queda demostrado que este relleno no induce a la regeneración periodontal.

Nombre comercial: Sinthograf, Augment, Peri-Oss, Cerasorb.
Tamaño de la partícula: 250 a 500 um –Synthograft- 700 a 100 um (Augment).

Hidroxiapatita

Existen dos tipos:

• Densa (no porosa)
• Porosa

La hidroxiapatita densa 25 es bien tolerada por los tejidos blandos y duros, y no evoca ninguna respuesta inflamatoria. Clínicamente, después de 9 meses, se observa como una masa calcificada y es resistente a la penetración de la sonda, y a su remoción con una cureta, todo esto indicaría una aceptación clínica aparente.

Nombre comercial: Calcitite 4060, Periograft, Permagraft.
Tamaño de la partícula: 250 a 500 um (Periograft).

Hidroxiapatita porosa: en 1986 Carranza y col. 28 utilizaron este material como relleno en defectos intraóseos, y se realizó la extracción de los dientes a los 6 meses. Microscópicamente, se observó la invasión de tejido conectivo formando hueso en forma activa, y ausencia de inflamación, pero en ambos casos se notó la presencia de un epitelio de unión largo, que se extiende hacia apical del defecto. A los 6 meses no había reabsorción del injerto. Ese mismo año, Stahl y Froum 29 realizan una investigación del mismo material, con evidencia clínica y radiográfica a los 3, 6 y 12 meses en la que observan una osificación de los poros del implante y de la periferia del mismo a los 3 meses que se intensifica a los 12.También se observó la presencia de un epitelio de unión largo.

Nombre comercial: Interpore 200, Alveolograft, Ortomatrix.
Tamaño de la partícula: 700 a 1000 um (Alveolograft).

Vidrio bioactivo: 30,31,32,33 es un material compuesto por sales de sodio, sales de calcio, fosfatos y dióxido de sílice. Tres procesos ocurren cuando el vidrio bioactivo se pone en contacto con los fluidos tisulares : “leaching”, disolución y precipitación; estos fenómenos dan como resultado la formación de dos capas en la superficie de la partícula: una interna, con alto contenido en sílice, que sirve de base para la formación de la más externa, rica en fosfato de calcio; este último es una fuente de atracción para los osteoblastos, que comienzan a formar matriz ósea, la que posteriormente se mineraliza, siendo el resultado final la integración de este material al hueso. Los estudios clínicos demuestran la reducción en la profundidad del sondaje y describen la fácil manipulación del material, la estabilidad en el sitio quirúrgico y sus propiedades homeostáticas; sin embargo, los estudios histológicos demuestran que esa reducción se produce a expensas de un epitelio de unión largo, sin evidencia de regeneración periodontal.

Nombre comercial: perioglass, fillerbone.
Tamaño de la partícula: 90 a 710 um.

Polímetros : HTR 34

Este material es una combinación de dos polímetros: polihidroxietilmetacrilato y polimetilmetacrilato cubiertos por una capa de calcio.
La aplicación de este material de relleno, al igual que los anteriores, tiene resultados clínicos aceptables. Sin embargo, el análisis histológico demuestra las partículas del material rodeadas por un tejido colágeno denso, y exhibe un epitelio de unión largo, sin evidencia de formación ósea, con lo que queda demostrado su fracaso para la regeneración periodontal.
Nombre comercial: HTR 24 (macropartículas) y HTR 40 (micropartículas).

Xenoinjertos para rellenos óseos 35,36,37

Son materiales de relleno óseo provenientes de una especie diferente. El Bio-Oss es un xenoinjerto de hueso bovino cortical o esponjoso, producido por la extracción química de cualquier material orgánico. Es similar al hueso humano en su superficie interna, porosidad, tamaño del cristal y relación calcio-fósforo. La variedad esponjosa es más indicada para rellenos óseos en defectos periodontales, debido a su porosidad y a su potencial para facilitar la angiogénesis.
En los trabajos de investigación realizados en humanos, se trataron defectos óseos verticales de diferente morfología de dientes con enfermedad periodontal avanzada. Se dividió el tratamiento en defectos rellenados sólo con Bio-Oss, y en defectos tratados con Bio-Oss y membrana de colágeno doble capa de reabsorción lenta. Los estudios clínicos a los 6 y 9 meses demostraron una importante reducción de la profundidad del sondaje, con mínima retracción gingival. Histológicamente, aparecía una importante neoformación ósea en la mayor parte de la zona injertada. La formación de nuevo cemento estaba presente a lo largo de toda la superficie radicular adyacente al defecto óseo original. Las fibras de colágeno se observan orientadas perpendicularmente a la superficie radicular. En los casos en los que se utilizó membrana reabsorbible, ésta aparecía intacta, aunque empezaba a producirse su reabsorción, y se observaba el epitelio de unión coronal a la membrana, lo que demuestra que la barrera cumplió su función de inhibir el crecimiento epitelial apical.
Estos resultados demuestran con claridad que la matriz mineral de hueso poroso de Bio-Oss tiene capacidad para estimular la formación de hueso y cemento nuevo, y esta capacidad se incrementa al ser combinada con la membrana de colágeno.

Mediciones clínicas y análisis histológico cuantitativo 37

Tratamiento	P.S preop en mm	P.S postop en mm	Cemento nuevo en mm	Hueso nuevo en mm	Hueso Nuevo en %	Mineral oseo en %	Tejido Blando en %
Bio-Oss	9	5	5,2	4,8	24,9	26,2	48,9
Bio-Oss	10	4	5,1	4,2	31,6	33,7	34,7
Bio-Oss Bio-Guide	11	3	7	5,3	25,7	33,8	40,5
Bio-Oss Bio-Guide	10	5	7	4,5	5,2	31,5	63,4

CONCLUSIONES:

Los injertos óseos representan, en la actualidad, un elemento de gran valor que se suma a otros procedimientos terapéuticos con que cuenta el periodoncista al momento de planificar el tratamiento de un paciente.
Los procedimientos de injerto óseo cuentan con una gran cantidad de publicaciones que avalan su efectividad y la investigación en torno del tema, actualmente es muy intensa. Los injertos de hueso autólogo son considerados el “gold standard” en este tipo de terapéutica; se necesitarían más estudios clínico-histológicos para poder determinar fehacientemente el tipo de cicatrización que se obtiene con su uso.
Tanto DFDBA como FDBA son clínicamente efectivos en la regeneración periodontal. Estudios histológicos revelan que se produce regeneración de hueso, cemento y ligamento periodontal funcionalmente activo, cuando los defectos periodontales son rellenados con cualquiera de estos biomateriales. Por otra parte, s e ha demostrado la capacidad osteoconductiva de los xenoinjertos (la cual es beneficiada con el uso de membranas de colágeno lentamente reabsorbibles). Sobre la base de esta evidencia, estos materiales, en conjunto con el hueso autólogo, serían los de elección para el tratamiento de defectos intraóseos periodontales.
L os materiales de relleno aloplásticos distan de ser los ideales para ser utilizados en técnicas de regeneración periodontal (la microscopía revela que no se obtiene regeneración periodontal ni ósea con ellos); no obstante sus limitaciones, pueden ser útiles para lograr una mejoría clínica en ciertas situaciones. Se debe tener en cuenta su relación costo / beneficio al ser comparados con otras técnicas quirúrgicas, que han demostrado resultados similares.
La fiabilidad de la técnica no sólo depende de el tipo de injerto, de las condiciones sistémicas y locales del receptor del injerto y de los cuidados postoperatorios; sino también del grado de capacitación del odontólogo que aplica el procedimiento.
El éxito de un injerto óseo comienza en el mismo momento del diagnóstico, continúa con la planificación del tratamiento; luego, con la realización de los distintos procedimientos; con los cuidados postoperatorios y con el mantenimiento a largo plazo del paciente, en un proceso que no debería terminar nunca.

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