Introducción

La periodontitis es una enfermedad destructiva, infecciosa y multifactorial, que afecta al periodonto de inserción, cursando con inflamación, pérdida de hueso alveolar y ligamento periodontal, al tiempo que altera el cemento radicular.
La pérdida de hueso alveolar consecuencia de la enfermedad periodontal puede clasificarse como horizontal y vertical, 1 la pérdida ósea vertical determinará deformidades o defectos óseos que pueden afectar a uno o más sitios y se clasifican 2 según la cantidad de paredes remanentes que configuran la geometría del defecto como:

• Una pared: Defectos en los que sólo queda una pared de hueso luego de la pérdida ósea.
• Dos paredes: Defectos en los que quedan dos paredes de hueso luego de la pérdida ósea.
• Tres paredes: Defectos en los que quedan tres paredes de hueso luego de la pérdida ósea.
• Combinaciones: Defectos donde se combina la configuración de los anteriores.

Cuando el defecto óseo involucra dos dientes se denomina cráter, el cual es el defecto de dos paredes (vestibular y lingual) en el espacio proximal. 3
El objetivo principal del tratamiento es detener la progresión de la enfermedad, por medio del control de la etiología y de la terapia de soporte. Una vez satisfecho este objetivo, existe la posibilidad de tratar algunas de las secuelas anatómicas de la patología, apelando a maniobras que tienen como finalidad recuperar el soporte dentario perdido, obteniéndose de esa manera una disposición de los tejidos que facilite el mantenimiento, mejore la función y, en la medida de lo posible, recomponga la estética dentogingival.
Estas maniobras, a las que llamaremos procedimientos para la nueva inserción o maniobras regenerativas, tienen como base teórica los estudios que exploraron la dinámica de las estructuras del periodonto en salud, y la interacción de sus componentes con la pieza dentaria en enfermedad, durante y después de distintas modalidades de tratamiento. El propósito de este trabajo es revisar parte de la bibliografía publicada y hacer una valoración crítica de los conceptos que sirven de fundamento para el tratamiento de defectos óseos periodontales.

Antecedentes históricos

El tratamiento de los defectos óseos tradicionalmente fue siguiendo el objetivo de la eliminación de la bolsa periodontal según el concepto de “bolsa cero” lo que dio origen a la cirugía resectiva ósea o gingival según donde se pensaba que estaba el origen de la infección. Hasta la década de 1960 aproximadamente, se aceptaba en general la persistencia de situaciones clínicas que presentaban pérdidas de tejidos periodontales mantenidas a largo plazo, e incluso se buscaba eliminar los tejidos “enfermos”, ya que su recuperación era improbable por medios terapéuticos.
El concepto que más se aproximaba a la idea de éxito era el de “reinserción” 4,5,6 entendido por Carranza, Prichard y otros como la “re-unión” macroscópica de la encía marginal al diente. La remodelación ósea que seguía al tratamiento era considerada una regeneración del periodonto. Esta noción se sostenía debido a que la metodología de los estudios establecía que el criterio para demostrar que había un “nuevo aparato de inserción” era la presencia visible de hueso en un defecto explorado en una reentrada quirúrgica, el control clínico mediante sondaje y/o el control radiográfico a distancia.
Muchos clínicos e investigadores optaban por realizar técnicas quirúrgicas en las que luego de debridar los defectos, colocaban rellenos de distinto tipo buscando el llenado con nuevo tejido óseo. Los materiales podían provenir del propio paciente, de donantes humanos, animales o de origen no biológico. Las mediciones y controles se realizaban con sondeos pre y posquirúrgicos, reentradas quirúrgicas y/o radiografías y también en estos casos se interpretaba el “llenado óseo” como regeneración.
Esta forma de medición sería reemplazada posteriormente por estudios histométricos 7, los cuales aclararon la verdadera naturaleza del tejido que se formaba tras practicar los procedimientos supuestos como “de reinserción”. Los resultados histológicos mostraban que había llenado óseo de los defectos pero, con interposición de epitelio o de tejido conectivo entre el hueso y la raíz tratada. 8
Al demostrarse que la curación más habitual acontecía a predominio de una forma de reparación (adaptación epitelial o epitelio de unión largo), se creyó que esto podría acarrear inestabilidad o riesgo de recidiva 9, por lo que se apuntaron los esfuerzos a recuperar una “inserción” sin epitelización por medio de técnicas que hacían hincapié en el diseño de los colgajos, y también con otras que tenían como objetivo el llenado de los defectos óseos. Los reportes de evolución publicados mostraron números controvertidos con los tratamientos aplicados y no permitían establecer conclusiones sólidas.
Por otra parte, los materiales que se utilizaban para relleno de los defectos óseos presentaban diversos problemas; reabsorción acelerada sin formación de hueso, 10 reabsorción radicular y/o anquilosis, 11,12 dificultades en su obtención o manipulación. 13-17 Los materiales utilizados en esta época eran hueso bovino molido y hervido, hueso de cresta iliaca fresco o congelado del propio paciente, hueso de donantes humanos, hueso de la cavidad bucal del paciente, yeso parís, etc.
Los pocos reportes histológicos de estos materiales eran confusos y los estudios clínicos, en su mayoría retrospectivos, no podían ser reproducidos con resultados aceptables lo que favorecía la confusión sobre el beneficio o no de el uso de estas técnicas.

Aspectos generales

Es necesario, para evitar confusiones que antes de continuar aclaremos la terminología que se utiliza convencionalmente cuando se habla de injertos. Según la Academia Americana de Periodontología, Injerto es cualquier tejido orgánico usado para transplantar o implantar. 18 Según su origen se clasifican en:

• Autoinjerto: injerto transferido de un lugar a otro en el mismo paciente. 18
• Alloinjerto u Homoinjerto: injerto de un individuo de la misma espacie pero genéticamente distinto. 18
• Heteroinjerto o Xenoinjerto: injerto tomado de un individuo de distinta especie. 18
• Alloimplante o injerto alloplástico: material o dispositivo artificiales que se coloca en los tejidos orales para fines funcionales, terapéuticos o estéticos. 18

Según Rosenberg y Rose, las características ideales de un material que se utilizará como injerto para hueso 19 debieran ser:

• Ser biocompatible.
• No debe ser antigénico.
• Debe ser resistente a las infecciones.
• No deberá producir resorción de la raíz de una pieza dentaria o anquilosis.
• Debe ser fuerte y elástico (resiliente).
• Debe ser fácilmente adaptable.
• Debe ser de obtención rápida y en la cantidad necesaria.
• Necesitar un procedimiento quirúrgico mínimo para su colocación.
• Deberá estimular nueva inserción cuando se coloque en defectos periodontales.
• Deberá poseer capacidad osteogénica, osteoinductiva u osteoconductiva.

Mecanismos biológicos de cicatrización de los rellenos óseos

La comprensión de los fenómenos biológicos que se producen en el lecho receptor de un injerto óseo es esencial para la correcta utilización de los materiales de injerto, a fines de obtener el máximo beneficio para el paciente.
Existen tres procesos biológicos distintos asociados con el éxito de un injerto óseo:

• Osteogénesis.
• Osteoinducción.
• Osteoconducción.

La osteogénesis es la formación y desarrollo de hueso. Un injerto con propiedades osteogénicas deriva de, o está compuesto por un tejido que participa en el crecimiento o la reparación de hueso, vale decir que posee osteoblastos viables. 20 Las células osteogénicas, en presencia de ciertas proteínas (proteínas morfogenéticas de hueso, BMP por sus siglas en inglés) pueden estimular la formación ósea en tejidos blandos, o activar un crecimiento más rápido en el hueso. 20,21
La osteoinducción es el acto o proceso de estimular la osteogénesis, es decir la diferenciación de células mesenquimáticas hacia osteoblastos. Es posible utilizar a los injertos osteoinductivos para mejorar la regeneración ósea, y el hueso hasta puede crecer o extenderse hacia un área en la cual normalmente no se encuentra. 20 En este proceso resulta fundamental la participación de BMP provenientes, principalmente, del hueso cortical. 20,21
La osteoconducción provee una matriz física o estructura apta para la deposición de un nuevo hueso; mediante este mecanismo los injertos osteoconductivos permiten la aposición ósea, a partir de hueso ya existente, sin embargo, no tienen capacidad de producir formación ósea cuando son ubicados dentro de tejido blando. 20 Para producir el crecimiento óseo a lo largo de la superficie, un injerto osteoconductivo requiere de la presencia de hueso ya existente, o de células mesenquimáticas que se diferencien en osteoblastos. Todos los materiales de injertos óseos poseen al menos uno de estos tres modos de acción. 20
En casos de injertos de hueso autógeno, Misch publicó en 1993 el siguiente cuadro, en el cual explica las distintas etapas de cicatrización para injertos de este tipo, los procesos biológicos que se producen en cada etapa, de qué factores depende lo que sucede en cada etapa, y el tiempo aproximado de duración de cada una de las etapas. Estos estadios se suceden en el tiempo de manera conjunta, ya que el comienzo de uno no supone la finalización de la anterior. 22

Cuadro 1 22

Cicatrización del hueso injertado con hueso autógeno

Fase Uno – Osteogénesis Células supervivientes del injerto y células del hueso receptor son responsables de la formación de osteoide sobre todo durante las 4 primeras semanas.

Fase Dos – Osteoinducción Depende del aporte sanguíneo, se produce angiogénesis en el tejido injertado, lo que provee células que comienzan a remodelar el injerto por reabsorción y aposición. Luego de la colocación del injerto hay liberación de BMP, de 2 semanas a 6 meses, con pico a las 6 semanas.

Fase Tres – Osteoconducción La matriz inorgánica produce el relleno del espacio. La lámina cortical actúa como membrana, la cual contiene el relleno mientras se produce la mineralización.

La cicatrización de un lecho óseo injertado depende, principalmente, del aporte vascular del lecho receptor, a partir del cual se establecerá una microcirculación dentro del material de injerto. Dicho aporte vascular proporcionará células, nutrientes y todo lo necesario para la diferenciación celular, y esto hará posible la reabsorción del material del injerto, la formación de nuevo hueso y la remodelación del mismo. Estos vasos provendrán del hueso adyacente al defecto.

En las situaciones en las que se utiliza hueso autólogo, algunos autores 23,24 hablan de la importancia de mantener la viabilidad de las células del material injertado para favorecer la osteogénesis, no obstante es más probable que esto no se produzca, ya que las células óseas mueren al ser separadas de su aporte nutricio. 25 De acuerdo con estas publicaciones, el hueso autólogo utilizado como relleno, cicatrizaría por osteoinducción y, en mayor proporción, por osteoconducción. Por otro lado, el mecanismo principal de cicatrización de ciertos tipos de injerto de hueso homólogo es la osteoinducción, mientras que otros tipos de estos últimos y los xenoinjertos conllevan una cicatrización por osteoconducción. 26,27,28

Estado actual del conocimiento

Nuevamente es necesario acordar la terminología, referida ya no a los injertos, sino al resultado que pueden proveer éstos. Entendemos por regeneración el proceso por el cual se reestablece completamente la estructura y la función del periodonto con nuevo hueso, nuevo cemento y nuevo ligamento periodontal; reparación es el reestablecimiento de la continuidad del periodonto sin su restauración total. Nueva inserción es la unión de tejido conectivo a la superficie radicular, que ha perdido inserción periodontal, gracias a la formación de nuevo cemento, donde se insertan las fibras colágenas; re-inserción es la unión de tejido conectivo a una superficie radicular con ligamento periodontal viable 23. Llenado óseo es la restauración clínica de tejido óseo en un defecto periodontal tratado. Este fenómeno no implica que se haya demostrado histológicamente que se produzca regeneración, nueva inserción o la formación de un epitelio de unión nuevo. 18

En la actualidad, los objetivos de la terapia periodontal con injertos óseos son:

1. Reducción de la profundidad de sondaje.
2. Ganancia de inserción clínica.
3. Llenado óseo de los defectos tratados.
4. Regeneración de nuevo hueso, cemento y ligamento periodontal. 23

Sólo mediante estudios histológicos se puede confirmar el cumplimiento del último objetivo, y, en este sentido, el patrón oro para la evaluación del potencial de los materiales para injerto óseo está dado por los estudios histológicos en humanos. Sabemos que la regeneración es un fenómeno que depende de múltiples variables, y que no la obtenemos en todos los defectos que tratamos; la cicatrización, a veces, se combina con regeneración en la parte más apical del defecto, y una inserción conectiva o un epitelio de unión largo entre la raíz y en hueso neoformado hacia coronal. 1,29
En humanos, es más frecuente el llenado óseo que la regeneración si bien éste raramente llega al 100%; varios estudios que usaron distintos métodos de evaluación reportan un llenado óseo promedio del 60% y una ganancia de inserción promedio de 2.68mm. 23,19
Al presente, los materiales disponibles para el tratamiento de defectos óseos periodontales son: hueso autólogo, hueso homólogo, xenoinjertos y materiales aloplásticos. Las características de cada uno de estos materiales serán descriptas en la segunda parte de esta revisión.

BIBLIOGRAFÍA

• Lindhe J. Periodontología clínica e implantología odontológica, 3ª edición. Editorial Médica Panamericana, Madrid; 2000.
• Goldman HM & Cohen DW: The infrabony pocket: Classification and treatment. J Periodontol 1958, 29:272-291.
• P apapanou PN & T onetti MS: Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000, Vol. 22, 2000, 8–21.
• Carranza FA: A technique for reattachment. J Periodontol 1954; 25: 272-277.
• Carranza FA: Técnica para obtener reinserción en bolsas infraóseas. Clínicas Dentales de Norteamérica 1960; 4: 88-97.
• Prichard, JF: The etiology, diagnosis and treatment of the intrabony defect. J Periodontol 1967, 38:455-465.
• Caton JG, Nyman S: Histometric evaluation of periodontal surgery I. The modified Widman flap procedure. Journal of Clinical Periodontology 1980; 7: 212-223.
• Caton JG, Zander H: Osseous repair of an infrabony pocket without new attachment of connective tissue. Journal of Clinical Periodontology 1976; 3: 54-58.
• Prichard, JF: The etiology, diagnosis and treatment of the intrabony defect. J Periodontol 1967, 38:455-465.
• Shaffer CD & App GR: The use of plaster of Paris in treating infrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 1971; 42: 685 – 690.
• Schallhorn RG; et al: Iliac transplants in periodontal therapy. J Periodontol,1970, 41: 566 – 580.
• Schallhorn RG: Postoperative problems associated with Iliac transplants. J Periodontol 1972, 43: 3 – 9.
• Nabers C & O`Leary T: Autogenous bone transplants in the treatment of osseous defects. J Periodontol 1965, 36: 5 – 14.
• Robinson, RE: Osseous coagulum for bone induction. J Periodontol 1969, 40: 503 –510.
• Dragoo MR & Irwin RK: A method of procuring cancellous iliac bone utilizing a trephine needle. J Periodontol 1972, 43: 82 – 87.
• Diem CR et al: Bone blending: A technique for osseous implants. J Periodontol 1972, 43: 295 – 297.
• Hiatt WH & Schallhorn RG: Intraoral transplants of cancellous bone and marrow in periodontal lesions. J Periodontol 1973, 44: 194 – 209.
• American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms, 3 rd edition. AAP; 1992.
• Rosenberg E and Rose LF: Biological and clinical considerations for autografts and allografts in periodontal regeneration therapy. DCNA; 42 (3):467, 1998.
• Garg AK: Grafting materials in repair and restoration. En: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE. Tissue Engineering: Applications in Maxillofacial Surgery & Periodontics. Hardcover  /  Quintessence Pub Co; 1999. p. 83-101.
• Urist MR, et al: Bone: formation by autoinduction. Science; 150:893, 1965
• Misch, C and Dietsh F: Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dentistry; 2 (3):158, 1993 .
• Brunsvold MA and Mellonig JT: Bone grafts and periodontal regeneration. Periodontology 2000 1993, 1: 80 – 91.
• Rosen P, Reynolds M & Bowers G: The treatment of intrabony defects with bone grafts. Periodontology 2000; 22: 88, 2000.
• Sodek J and Mckee MD: Molecular and cellular biology of alveolar bone. Periodontology 2000, Vol. 24, 2000, 99–126.
• Dragoo MR y Kaldahl WB: clinical and histological evaluation of alloplasts and allografts in regenerative periodontal surgery in humans. Int J Perio Rest Dent 1983; 2: 9-29
• Mellonig JT: Human histologic evaluation of a bovine-derived bone xenograft in the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Feb;20(1):19-29.
• Carranza FA et al: Histologic study of healing of human periodontal defects after placement of porous hydroxilapatite implants. J Periodontol 1987; 58:682 - 688.
• Dragoo MR & Sullivan HC: A clinical and histological evaluation of autogenous iliac bone grafts in humans: Part I. Wound healing 2 to 8 months. J Periodontol 1973, 44: 599 – 613