RESUMEN

La enfermedad periodontal es una condición inflamatoria de las estructuras de soporte de los dientes. La iniciación y progresión de infecciones periodontales puede ser modificada por las condiciones llamadas de factores o indicadores de riesgo: factores sociales, de comportamiento, psicológicos, sistémicos, genéticos y locales. Factores de riesgo importantes incluyen la diabetes mellitus, porque en estos individuos el mando metabólico es pobre, y al fumador. Es la intención de los autores repasar informes anteriores de factores de riesgo e indicadores para la gingivitis asociada a la placa bacteriana y la periodontitis crónica del adulto.

Palabras claves: Enfermedad Periodontal, factores e indicadores de riesgo.

1 INTRODUCCIÓN

Las enfermedades periodontales son infecciones asociadas con microorganismos patogénicos específicos y alteraciones de la respuesta del huésped. Los microorganismos de la microflora subgingival son agentes determinantes de la periodontitis 1,2 . Los mecanismos de defensa del huésped son agentes desencadenantes de la destrucción periodontal y son considerados responsables del mayor daño al tejido 3 . Sin embargo, determinados factores como sexo, raza, edad, comportamiento, condición social, psicológicas, sistémicas y genéticas son capaces de modificar el curso y la progresión de la enfermedad afectando las respuestas de defensa de los tejidos periodontales o alterando otros mecanismos de la interrelación huésped-parásito. Esas condiciones son referidas en la literatura como factores o indicadores de riesgo de las enfermedades periodontales 4.
Evaluar riesgo significa determinar condiciones que puedan ser evitadas, reducidas o mantenidas, siendo identificado en terminos de factores, indicadores o predictores. Un factor de riesgo debe ser considerado un agente causal biológicamente posible y debe preceder al desarrollo de la enfermedad. Esta relación temporal debe ser evidenciada en estudios restropectivos. Un indicador de riesgo también debe ser considerado biológicamente plausible como agente causal, sin embargo solamente estudios transversales tienen demostrado esa asociación. Un predictor de riesgo es un factor que no es admisible biológicamente como agente causal, pero presenta asociación con la enfermedad, demostrada en estudios longitudinales o transversales 5 . Este estudio abordará los factores e indicadores de riesgo relacionados a la gingivitis asociada a la placa bacteriana y la periodontitis crónica del adulto.

REVISIÓN DE LITERATURA

2.1 Factores e indicadores del individuo

La edad es el factor individual más frecuentemente asociado con la enfermedad periodontal. Grossi et al 2 (1994) observaron que el riesgo relativo para pérdida ósea se incrementaba significativamente con el aumento de la edad, de 1,72 en la franja de 35 a 44 años para 9,01 de 65 a 74 años. Los mismos autores afirmaron que la fuerte asociación observada entre edad y severidad de la pérdida ósea podría ser explicada por la reducción de la capacidad reguladora de los osteoblastos, de la mitosis y de la producción de estimuladores de formación y reparación ósea. Por otro lado, Genco 6 (1996) afirmó que los mecanismos por los cuales ocurren el deterioro en la defensa del huésped y la aceleración en la destrucción además de la susceptibilidad para infecciones periodontales en ancianos aún no son bien conocidos.
Los estudios epidemológicos han demostrado mayor prevalencia de enfermedad periodontal, en términos de pérdida de inserción y pérdida ósea, entre ancianos 2,7 . Adicionalmente, investigaciones han mostrado que el periodoncio sufre cambios fisiológicos con el envejecimiento, aunque estos cambios aisladamente no sean responsables por la enfermedad 8Ajwani y Ainamo 9 (2001), en un estudio longitudinal de 5 años en Finlandia, observaron pocos cambios en la condición periodontal con el envejecimiento. En este estudio, los autores concluyeron que la enfermedad periodontal en el anciano relativamente sano no es causada solamente por envejecimiento.
El papel de la raza en la enfermedad periodontal ha sido también estudiado. Genco 6 (1996) concluyó que blancos y negros, cuando pertenecen a un mismo grupo socio-económico, poseyendo el mismo padrón de higiene bucal y hábito de fumar, no muestran diferencias de riesgo a las enfermedades periodontales. El autor afirmó que la mayor susceptibilidad de los negros relatada en varios estudios puede ser explicada, en parte, por el hecho de que ellos poseen una mayor prevalencia de Porpyromonas gingivalis y Prevotella intermedia que los blancos. Por otro lado, Micalowicz 10 (1994) afirmó que factores raciales pueden influenciar el padrón de quimiotáxia de los neutrófilos, siendo, por lo tanto, indicadores de riesgo a las enfermedades periodontales.
Asociaciones entre sexo y enfermedad periodontal han sido contradictorias, Grossi et al (1994 2 , 1995 7 ) observaron, que a mismas condiciones de higiene bucal, socio-económica y edad, los hombres presentaron significativamente mayor pérdida de inserción y pérdida ósea que las mujeres. Las razones para esta diferencia no están bien claras y su investigación deberá revelar importantes mecanismos destructivos o protectores. Una posible explicación es la función protectora de las hormonas femeninas para la enfermedad periodontal destructiva 6 .

2.2 Factores e indicadores sociales y de comportamiento

 2.2.1 Fumar

El fumar ha sido reconocido como un factor de riesgo importante para la enfermedad periodontal 11,12,13 , con odds ratio variando de 2.0 a 7.0 6,11,14 . En el «World Workshop in Periodontics» en 1996, en una revisión de varios estudios y la comparación de los datos, fue concluido que «el fumar implica un aumento de riesgo para enfermedad severa, con odds ratio alrededor de 2,82» 12.
Uno de los estudios iniciales que mostró la relación entre fumar y enfermedad periodontal fue realizado entre los reclutas del ejército sueco, en él los fumadores mostraron mayor riesgo de gingivitis que los no fumadores, sin embargo no se observaron diferencias en pérdida ósea o profundidad al sondaje 15 . En otro estudio, se observó que los fumadores presentaron una incidencia 2,7 veces mayor de padecer enfermedad periodontal que los no fumadores 17 . Asociaciones significativas entre fumadores y pérdida de inserción clínica y pérdida ósea fueron mostradas en estudios de indicadores de riesgo 2,7 . Más allá de esto, el fumar aumenta significativamente el riesgo de pérdida ósea dental por enfermedad periodontal 18 . McGuire y Nunn 18 (1999) mostraron que la relación entre el fumar y la pérdida dental por enfermedad periodontal está relacionada con la cantidad de cigarrillos consumidos siendo que los fumadores «pesados» mostraron un riesgo significativamente mayor de pérdida dental por enfermedad periodontal comparados a los no fumadores y a los fumadores «leves». La asociación entre fumar y pérdida ósea con la pérdida de los dientes es también significativa para los fumadores de pipa y cigarros 19.
El la Dirección Nacional de Salud y Nutrición de Estados Unidos mostró que el 41,9% de los casos de periodontitis en la población adulta fueran atribuidos al uso frecuente de cigarrillos y el 10,9% a usuarios que abandonaron el hábito. El mismo estudio observó, entre los fumadores, que hubo un aumento de la odds ratio relacionado con el aumento de número de cigarrillos por día, de 2,79 (9 o menos cigarrillos por día) para 5,88 (31 o más cigarrillos por día) 20.
Los estudios epidemiológicos citados han establecido que fumar es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal, demostrado por una mayor pérdida ósea y dental en estos individuos. Por lo tanto, los mecanismos de acción del fumador todavía necesitan ser más estudiados. Faddy et al 21 (2000) sugirieron que la capacidad de reparación del tejido periodontal del fumador es comparada a la de un individuo 36 años mayor.
Los componentes inflamatorios en el fluído crevicular gingival (FCG) fueran estudiados en los fumadores y fue concluido que el papel de los factores pro-inflamatorios en la respuesta inmune de estos individuos no es claro, siendo necesarios más estudios para dilucidar las interacciones complejas y las funciones de las células inflamatorias 13.
El efecto del fumar en la composición y selección de las microflora subgingival ha sido observado 22 . Sin embargo, Preber et al 23 (1992), en un estudio con 145 pacientes, siendo 83 fumadores, observaron que no hubo diferencia entre los dos grupos en la composición de la microflora subgingival en cuanto a Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia en las bolsas de 6 mm o más. Bonström et al 24 (2001) tampoco observaron diferencias entre fumadores y no fumadores en cuanto a la composición de la microflora subgingival, usando la técnica de hibridización de DNA para 12 especies bacterianas.
El efecto de la nicotina fue investigado y los resultados han mostrado que esta sustancia afecta adversamente la proliferación, la inserción y la quimiotaxia de las células del ligamento periodontal 25,26 . Tanur et al 25 (2000) observaron que la nicotina afectó la inserción de los fibroblastos y Giannopoulou et al. 26 (2001) demostraron que la producción de estas células de colágeno y de proteínas no colagenosas fue severamente afectada por contacto con nicotina. Más allá de esto, la cotinina del cigarrillo empeora los afectos de las toxinas liberadas por los microorganismos periodonto patogénicos, siendo éste el mecanismo que explica la contribución del hecho de fumar en la severidad de la enfermedad periodontal 27 .

2.2.2 Alcohol

El consumo excesivo de alcohol ha sido asociado con el aumento de la pérdida de inserción y de sangrado gingival. Sin embargo, ninguna asociación ha sido observada entre consumo de alcohol y pérdida ósea 28 .

2.2.3 Condición socio-económica y Nutrición

La condición socio-económica ha sido propuesta como un factor de riesgo para la enfermedad periodontal 29 . Russel (1962) sugirió que en países en desarrollo las deficiencias nutricionales podrían contribuir a la severidad de la enfermedad periodontal. Sin embargo, un estudio comparando la condición periodontal entre hombres jóvenes en la India con síntomas clínicos de mal nutrición y hombres bien nutridos no mostró diferencia en la condición periodontal entre los grupos 30 . Este hallazgo fue confirmado más tarde por Armitege et al 31 (2000).
Un estudio de la Dirección Nacional de Salud y Nutrición de Estados Unidos mostró que la ingestión de pequeña cantidad de calcio fue significativamente asociada con un aumento del riesgo de enfermedad periodontal en hombres y mujeres jóvenes y ancianos de sexo masculino 32 . Otro estudio utilizando los datos de esta misma entidad, mostró que fumadores y ex-fumadores con baja ingestión de vitamina C presentaron mayor riesgo de enfermedad periodontal 33 . Un estudio clínico demostró que la ingestión de suplementos de calcio y vitamina C por individuos de 65 años o más viejos disminuyó significativamente la pérdida dental 34 .

2.3 Factores psicológicos

El estrés relacionado a la condición económica, al desempleo, a los impactos negativos de eventos de la vida y la ansiedad presentaron asociación significativa con periodontitis en estudios caso-control 35,36 . Algunas investigaciones han demostrado la importancia de disturbios psicológicos sobre la progresión de la periodontitis 37 . Algunos mecanismos que puedan explicar esta relación están relacionados a la modulación del sistema inmune por los sistemas nervioso y endocrino 3 y alteraciones en el comportamiento con relación a la salud bucal 38 .

2.4 Factores sistémicos

La diabetes mellitus es el factor de riesgo sistémico más importante para la enfermedad periodontal. Existe fuerte evidencia de la relación entre diabetes y periodontitis con valores de odds ratio de 2,6 a 11,4 y una asociación positiva entre esta patología y la pérdida de inserción clínica 39 . El riesgo para enfermedad periodontal parece no variar entre los diabéticos insulino-dependientes y los no dependientes. La extensión y la severidad de la periodontitis en el paciente diabético parecen estar relacionadas al control de los niveles de glucosa 40 . Oliver et al 40 (1991) mostraron que una alta concentración de enzimas catabólicas en el fluído crevicular de los pacientes diabéticos no controlados aumenta la susceptibilidad a las enfermedades periodontales. Adicionalmente, la terapia periodontal efectiva puede tener un efecto positivo sobre el control de la diabetes. Según Tramontina et al 41 (1997), el tipo de diabetes (Tipo I o II) no parece ser un factor de riesgo importante, excepto que el Tipo I tiene inicio precoz y, por consecuencia, larga duración. De esa forma, la duración de la enfermedad puede ser considerada un importante indicador de riesgo.

2.5 Factores genéticos

Las hipótesis de que los factores genéticos estarían relacionados a la enfermedad periodontal fueran testeadas comparando características de esa enfermedad en gemelos monozigóticos y dizigóticos 42,43 . En estos estudios, fue considerado que los grupos de gemelos monzigóticos o dizigóticos que viven juntos en el mismo ambiente poseen hábitos personales, estilo de vida y acceso a cuidados de salud semejantes. Esto significa que la variabilidad media entre una característica de la enfermedad periodontal no debe ser diferente para estos grupos de gemelos y que un factor ambiental debe actuar de la misma forma en las dos poblaciones de gemelos. Los resultados de estos estudios mostraron una mayor variación en las medidas periodontales entre los gemelos dizigóticos. Como en los monozigóticos la única fuente de variación fue el ambiente, la mayor variabilidad observada en los dizigóticos debe ser el resultado de los genes. Los autores estimaron que entre el 38% y el 82% de la variación para gingivitis, profundidad de sondaje y pérdida de inserción clínica fue debido a la variación genética 42 .

2.6 Factores locales

Clarke y Hirsch 44 (1995) citaron factores locales como indicadores de riesgo para periodontitis. Los autores consideraron que los márgenes de restauración y prótesis fijas facilitan la formación y la acumulación de placa bacteriana junto al margen gingival. La posición de los dientes puede también presentar un riesgo para la enfermedad periodontal. La mala alineación, el apiñamiento y la migración de un diente distal hacia un área edéntula fueran relacionados con la pérdida de soporte periodontal por algunos investigadores 45,46 . El mal posicionamiento de los dientes aumenta el riesgo de la enfermedad periodontal entre los individuos con higiene bucal precaria. Las áreas que presentan hueso alveolar fino o ausente de dientes prominentes son particularmente sujetas al desarrollo de la enfermedad periodontal 4.
Algunos estudios en humanos han mostrado la relación entre las discrepancias oclusales y la destrucción periodontal 15 . Preber et al 15 (1980), en un estudio transversal, observaron que las discrepancias oclusales fueran fuertes predictores para la profundidad al sondaje. Posteriormente, Harrel y Nunn 47 (2001) observaron, en un estudio longitudinal, que en el grupo de pacientes con enfermedad periodontal en que el tratamiento incluyó el ajuste oclusal hubo un menor aumento en la profundidad al sondaje. Los autores concluyeron que las discrepancias oclusales constituyen un factor de riesgo importante para la enfermedad periodontal.

3. CONSIDERACIONES FINALES

Numerosos estudios mostraron asociaciones entre sexo, raza, edad, condiciones sociales y de comportamiento, psicológicas, sistémicas y genéticas con la iniciación y la progresión de la enfermedad periodontal. El conocimiento de estos factores indicadores de riesgo se debe basar en el peso y la viabilidad del diseño del estudio, de la medida utilizada y de la fuerza de la asociación.
Los estudios longitudinales que evalúan la relación de estos factores con la enfermedad periodontal permiten la utilización de ellos para predecir con precisión, el desarrollo de enfermedad como así también estimar su progresión a lo largo del tiempo.

ABSTRACT

Periodontal disease is an inflammatory condition of the supporting structures of teeth. Intiation and progression of periodontal infections are clearly modified by conditions called risk factors or indicators: social, behaviour, psychological, systemic, genetic and local factors. Risk factors which we know today as important include diabetes mellitus, especially in individuals in wom metabolic control is poor, and cigarette smoking. It is the intention of the authors to review previous reports of risk factors and indicators of gingivitis plaque associate and adult chronic periodontitis.

Key words: Periodontal disease, risk factors and indicators.

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