Desde 1934 en que un otorrinolaringólogo publicó su primer trabajo donde asociaba a las articulaciones temporomandibulares (ATM) con la falta de dientes bilaterales posteriores, con signos y síntomas como tignitus, hipoacucia, dolor facial etc, al que se llamó Síndrome de Costen, en honor a su descubridor (1), a pasado mucho tiempo y la investigación científica día a día nos va aclarando muchos paradigmas en los que creíamos firmemente. (2)
Los DTM son un grupo de condiciones, a veces dolorosas, que afectan las ATMs, los músculos que controlan los movimientos de la mandíbula, el cuello y los hombros (3) y que afectan más a las mujeres que a los hombres. (4)
Los investigadores estan buscando,todavía, las causas reales de los DTM, cuales son los mejores tratamientos y como se los puede prevenir.
No siempre el dolor en el area de la articulación o de los músculos es un signo de un problema grave que se esté desarrollando, muchas veces son cíclicos y pueden desapa
recer con o sin tratamiento .(3)
Solo un pequeño porcentaje de personas desarrolla problemas importantes, pero es imprescindible el correcto diagnóstico. Este tuvo un importante cambio a partir de 1985
con la incorporación de las imágenes de resonancia nuclear magnética (RNM) que
permitió ver la ATM junto con su disco y con la cine resonancia nuclear magnética visualizar el funcionamiento de la misma en salud y enfermedades , pudiendo compren
der lo cambiante de las definiciones de lo que se llamaba relación céntrica ,pues eran descripciones de ATMs con distintas patologías. (5)
La radiografía panorámica nos dá una visión de toda la mandíbula, con algunas distorsiones, la cavidad glenoidea, el proceso coronoideo, forma y tamaño de los cóndilos, las escotaduras antegoníacas, verdaderas cicatrices oseas de las alteraciones de crecimiento y el desarrollo del cuerpo mandibular. La condilografia realizada con esta técnica, con boca cerrada y máxima apertura nos permite visualizar el rango de apertura y por lo tanto el translado condileo. En la teleradiografía y sus trazados cefalométricos en muchos casos nos resultan de utilidad. Toda esta técnica radiológica auxiliar no es óptima para un diagnóstico de certeza.
La tomografía convencional, la computarizada y la reconstrucción tridimensional nos es muy útil en algunos casos e imprescindible en otros, como las fracturas y los cambios patológicos.
La artrografía nos da excelentes imágenes, aunque es una técnica compleja que necesita
de operadores muy experimentados.
Cuando existen dudas con respecto a la actividad osea inflamatória y o tumoral recurrimos
a la gammagrafía o al SPECT.
También la fotografía y tomas realizadas a distintas edades nos pueden ayudar a darnos
una idea de los patrones de desarrollo.
Sabemos que se nace con ATMs sanas (6) salvo las malformaciones y que todos los problemas funcionales son adquiridos. Estos comienzan en la adolescencia y la carga genética tendría una relevante importancia. Los traumatismos pueden ser el origen de muchos de estos problemas, fundamentalmente los que se producen en la cara y en especial en el mentón.
Un golpe puede fracturar algún hueso de las ATMs y o dañar el disco alterando el suave movimiento de la mandíbula causando dolor y traba .
Las artritis de la ATM pueden ser el resultado de una injúria.
Los desplazamientos discales, a edades tempranas, 8 a 12 años, producen alteraciones en el crecimiento de la mandíbula (7) dando posteriormente osteoartrosis, uni o bilateral les y como consecuencia desviaciones mandibulares y mordidas abiertas. (5,8)
Estas condiciones deben ser normalizadas antes que cualquier otro tratamiento.
Existen en las ATMs de mujeres y algunos hombres, partículas protéicas (alfa y beta) que actúan como receptores de estrógenos (9), algunos autores los ubican en los músculos, que condicionarían dos etapas en las mujeres, una durante el desarrollo, con aumento de la tasa de estrógenos, en la que hay alteraciones funcionales y dolor en las ATMs, con algunos desplazamientos discales y otra durante el climaterio con un atemperamiento del dolor, junto con la disminución de la tasa estrogénica.
La hiperlaxitud, pero más que ella el tipo de colágeno, verificable con una biopsia de piel, es otro de los factores importantísimos que condicionan DTM. En estos pacientes hiperlaxos hay que tener en cuenta las otras articulaciones de la economia, el sistema cardiocirculatorio, encías, piel y ojos, pues podríamos estar frente a un síndrome de Ehlers-Danlos, un síndrome de Marfan (aracnodactilia), osteognesis imperfecta o un síndrome benigno de hipermovilidad de las articulaciones. Imponiéndose la interconsulta y o la derivación. (10, 11)
Toda persona con un rango de apertura inferior a los 40 mm. debe ser estudiada.
Otras cusas de los DTM no son claras, sobre todo porque dentro de esta denominación han quedado involucradas afecciones que tienen, de por sí, entidad propia. (12)
En el siglo pasado algunos autores sugirieron que una mala oclusión podria ser el disparador de algún DTM (13, 14), pero las investigaciones impugnan actualmente ese punto de vista.
También se le adjudicó a los tratamientos ortodóncicos este tipo de problemas, pero los estudios muestran que es improbable (15).
De la misma manera no existen bases científicas que el masticar clicles produzca ruidos en las ATMs y que esos ruidos (clicking) sean el inicio de una enfermedad más grave, siempre que no esté asociado a otros signos, trabas y síntoma dolor, por tanto usualmente solo el clicking no necesita tratamiento , pero si, un correcto diagnóstico.(16)
Algunos expertos sugieren que el stress, tanto mental como físico pueden causar o agravar DTMs.
No esta claro científicamente como puede actuar el bruxismo, que a veces produce problemas en los músculos, cuando este es esporádico y subsecuentemente dolor en las ATMs. Se esta estudiando como los factores físicos y psicológicos se combinan para causar DTMs.
Es importante recordar que con signos y síntomas muy semejantes a los DTM, se presentan procesos neplásicos a partir de tejidos articulares, de extensión directa desde la mandíbula y desde los tejidos vecinos, como la glándula parótida, piel, el oído, la nasofaringe o como repercusión metastásica de otros tumores (5, 17) con carácter benigno o maligno.
Los DTM involucran:
Dolor facial, que es la forma más común ya que abarca al 95% de los pacientes y que afecta a los músculos que controlan la mandíbula, a los del cuello y hombros
Desarreglos internos de las ATMs, que involucran dislocaciones de la mandíbula, desplazamientos de los discos o injurias en el cóndilo.
Enfermedades degenerativas de las ATMs, como la osteoartritis, osteoartrosis, artritis reumatoidea, osteonecrosis, etc.
Una persona puede tener una o más de estas condiciones al mismo tiempo. Es decir puede tener dolor facial y un desplazamiento discal en una ATM y osteoartrosis con dolor facial en la otra.
Bibliografía
1 .Costen JB:Síndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed functions
of the temporomandibular joint . Ann.Otol.Rhinol Laryngol 43:1, 1934
2. Jeffrey P. Okeson 1996 Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3ª Edición.
Mosby-Doyma Libros .ll:150-151
3. NIH Publication.Temporomandibular disorders.Bethesda , Maryland , USA 1996
4. Koidis,PT,et al.Effect of age and sex on craniomandibular disorders. J Prosthet Dent
1993; 69:93-101
5 Annika Isberg (2003) Disfunción de la articulación temporomandibular . Una guía
práctica. 2003 , 16:192-193
6 . Paesani D ,Salas E , Martinez A , Isberg A Prevalence of temporomandibular
joint disk displacement in infants and youg children . Oral Surg , Oral Med ,
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7 . Nakagawa S , Sakabe J , Nakajima I , Akasaka M . Relationship between
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study . J.Oral Rehabil. 2002 May ; 29 (5) : 417-22
8. Wilberg B,Wanman A. Sing of osteoarthrosis of the temporomandibular joints in
young patiens : a clinical and radiographic study . Oral Surg . Oral med Oral pathol
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9 .Gustafsson Jan-Ake of the Karolinska Institute in Stockholm announced at a 1996
Keyston symposium the discovery of a second estrogen receptor in the rat prostate
10. Westing L.Temporomandibular joint dysfuccion and systemic joint laxity.Swed
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11 Rodney Grahame Heritable disorders of connective tissue . Bailliere’s Clinical
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12 . Paesani Daniel : Curso de pots-grado . ATM – Oclusión – ATM . AOA . 2002
13. Shore NA:Oclusal equilibration and temporomandibular joint dysfunction .
Philadelphia, 1959,JB Lippincott Co
14 . Ramffjord SP , Ash MM:Occlusion, ed3. Philadelphia, 1971, WB Saunders CO
15 . Kim MR , Graber Tm , Viana MA . Orthodontics and temporomandibular
disorders : a meta-analysis Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 May ; 121
16 . Carvalho Porto , Salvador MCG , Conti PCR , Rotta RR . Evaluation of dics posi
tion in edentulous patiens with complete dentures . Oral Surg , Oral Med , Oral
Patho , Oral Radio and Endodontology 2004 January :97 (1)
17 . Paesani Daniel : ATM Práctica clínica en pacientes disfuncionados. AOA
