Introducción
Las recesiones radiculares son hallazgos frecuentes,
en pacientes de todas las edades. Los factores
que contribuyen a este fenómeno incluirían
la malposición dentaria ( 13), el cepillado
traumático ( 14, 22), la predisposición
genética( 8), inserciones marginales
de frenillos ( 7, 9) y movimientos ortodónticos
( 27, 32), entre otros.
Las indicaciones para los procedimientos
de cubrimiento radicular son: sensibilidad
dentaria, dificultad para la higiene, riesgo
de caries cervical, como tratamiento de
caries radicular, riesgo de progresión
de la lesión, estética. Además,
con estos procedimientos suele lograrse
un aumento del ancho de encía insertada.
Se han descripto numerosas técnicas
para el tratamiento de las recesiones, cuyo
objetivo es cubrirlas con tejido queratinizado
1-33. Originariamente se desarrollaron procedimientos
que utilizaban como sitio dador un área
adyacente a la recesión 3, 11, 20,
30. Debido a las limitaciones de estas terapéuticas
surgió la necesidad de buscar tejidos
en otras áreas de la boca. El injerto
gingival libre logró ser eficaz en
aumentar el ancho de encía pero los
resultados fueron contradictorios con respecto
al cubrimiento de recesiones 10, 18, 29.
Se obtiene fundamentalmente de paladar y
consta de epitelio y conjuntivo. El injerto
subepitelial, por el contrario, demostró
mejor supervivencia en áreas avasculares
como ser la superficie radicular y se compone
sólo de tejido conjuntivo.
Se han desarrollado numerosas técnicas
para obtener este tipo de injerto de paladar
6,16,17,25,12,13,15. En 1985 Langer y Langer
publicaron una técnica con diseño
en ventana (“trap door”), eficaz
para la obtención de tejido pero con
el inconveniente de frecuentes necrosis en
la zona dadora palatina. Con el objetivo de
disminuir la superficie de tejido conectivo
expuesta fueron publicadas técnicas
“en cuña” (Raetzke, 1985
25) y con dos incisiones paralelas (Harris,
1992 3). Recientemente Hürzeler (1999
159 optimizó el procedimiento presentando
una técnica de incisión única
logrando así una cicatrización
por primera intención.
Reporte del
caso
R.V., 17 años de edad,
estudiante secundario es derivado a la Escuela
de Postgrado de la Cátedra de Periodoncia
de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Buenos Aires, por la Cátedra
de Ortodoncia de la misma facultad. El paciente,
que presentaba buen estado de salud general,
concurría a su tratamiento ortodóncico
desde hacía dos años sin haber
nunca recibido tratamiento periodontal. Presentaba
en la pieza 3.1. una recesión tipo
III de la clasificación de Miller 19,
un frenillo medio de inserción alta
y una gingivitis marginal crónica leve,
en toda la boca.
La primera medida fue realizar una terapia
básica, que consistió en mejorar
su control de la placa bacteriana, detartraje
supragingival con instrumentos ultrasónicos
y cepillado mecánico. Con esto se
consiguió restaurar la salud gingival.
Posteriormente se evaluó la inserción
del frenillo y se decidió eliminarlo
conjuntamente con una profundización
del vestíbulo de esa zona, postergando
la cirugía de injerto libre subepitelial
a 30 días.
Durante esta maniobra se observó
la falta de tabla externa sobre el 4.1.
por lo cual se realizó la intervención
quirúrgica en ambas piezas, 3.1.
y 4.1.
Se premedicó al paciente con un antiinflamatorio
no esteroide y colutorios de clorhexidina
al 0,12% desde el día anterior. Se
anestesió en fondo de surco y papilas
de la zona involucrada y se realizó
el raspaje y alisado del 3.1., con fines odontoplásticos.
Luego se efectuaron incisiones intracreviculares
en 3.1. y 4.1. conectadas con incisiones horizontales,
dejando intactas las papilas y con dos liberadoras
sobrepasando la línea mucogingival
a ambos lados. Debido a la delgadez del tejido,
el colgajo fue mucoperióstico en su
parte coronal y mucoso en su parte apical.
Pre
31 |
M |
V |
D |
L-P |
| P S |
2 |
1 |
2 |
1 |
N I |
3 |
6 |
2 |
0 |
S S |
- |
- |
- |
- |
E |
|
3 |
|
|
E I |
|
2 |
|
|
Ral |
|
5 |
|
|
Ran |
|
3,5 |
|
|
|
Post
31 |
M |
V |
D |
L-P |
| P S |
2 |
0,5 |
1 |
1 |
N I |
3,5 |
1,5 |
1 |
2 |
S
S |
- |
- |
- |
- |
E |
|
3 |
|
|
E I |
|
2,5 |
|
|
Ral |
|
1 |
|
|
Ran |
|
2 |
|
|
|
Luego, en la zona dadora se realizó
una incisión horizontal, anteroposterior,
perpendicular al hueso, a 2 mm de los márgenes
gingivales. Dentro de esta primera incisión
se efectuó una segunda, hacia la línea
media, paralela a la superficie ósea
palatina. Esta incisión se profundiza
de acuerdo a las necesidades del ancho del
tejido a obtener. Por último el injerto
se extrajo mediante 3 incisiones al hueso,
en los lados mesial, distal y medial y desprendiéndolo
del hueso con un periostótomo. Así,
el injerto obtenido se colocó sobre
un bajalenguas húmedo se lo embebió
en solución salina, se lo comprimió
y se lo recortó. Se suturó el
paladar con puntos simples.
El injerto fue suturado a las papilas del
sitio receptor con un punto colchonero vertical
en la línea media y simples lateralmente.
El colgajo fue posicionado coronario mediante
un punto colchonero vertical suspensorio
continuo, complementado por puntos simples
en todos sus lados. Se utilizó sutura
reabsorbible monofilamento 5.0 (monocryl)
y multifilamento 6.0 (vicryl).
Se indicó al paciente reemplazar el
cepillado en esa zona por buches de clorhexidina
al 0,12% durante un minuto, dos a tres veces
por día, durante treinta días,
y antiinflamatorios no esteroides. Las suturas
fueron removidas a los 15 días. Se
realizaron controles a los 4, 15, 30 y 45
días, 6 meses y al año.
Resultados
Las mediciones clínicas preoperatorias
y postoperatorias a más de un año
están volcadas en el cuadro I y II,
para ambas piezas:
Cuadro 1
Pre
31 |
M |
V |
D |
L-P |
| P S |
2 |
1 |
2 |
1 |
N I |
2 |
2 |
1 |
2 |
S
S |
- |
- |
- |
- |
E |
|
4 |
|
|
E I |
|
3 |
|
|
Ral |
|
2 |
|
|
Ran |
|
2,5 |
|
|
|
Cuadro 2
| P S |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
N I |
1 |
1 |
1 |
1,5 |
S
S |
- |
- |
- |
- |
E |
|
4 |
|
|
E I |
|
3,5 |
|
|
Ral |
|
0 |
|
|
Ran |
|
0 |
|
|
|
Referencias:
PS: Profundidad al Sondaje; NI: Nivel
de Inserción; SS:
Sangrado al Sondaje; E: Encía;
EI: Encía Insertada;
Ral: Recesión en altura;
Ran: Recesión en ancho
Discusión
Se cree que en la pieza 3.1.no se
pudo lograr 100% del cubrimiento de la recesión
debido a una pérdida de inserción
proximal de 3 y 2 mm. la cual empeora sensiblemente
el pronóstico del procedimiento.
La técnica empleada de incisión
única para obtener injertos de tejido
conjuntivo posee varias ventajas, entre
ellas:
|
Necesidad de una única
incisión. |
|
|
Disminuye el compromiso del aporte
sanguíneo al colgajo. |
|
El número de suturas necesarias
es reducido. |
|
No requiere placas palatinas postoperatorias. |
|
La herida cierra por primera intención. |
|
Se puede aplicar para casos de distintas
alturas palatinas. |
|
Se pueden obtener injertos de variados
tamaños. |
Entre las desventajas de esta técnica
figuran:
|
·La mayor dificultad
técnica. |
|
|
Reducida visibilidad para la toma
del injerto. |
Es de destacar tres puntos fundamentales para
estos procedimientos:
Selección
del caso: el cubrimiento de las
recesiones clase III y IV de Miller 19 es
menos predecible.
Selección del paciente:
estas técnicas están contraindicadas
en pacientes con mala higiene oral.
Selección de la técnica:
existen diferentes técnicas con diferentes
indicaciones, ventajas y desventajas. Es
necesaria cierta experiencia para elegir
la más apropiada.
Resumen
Se presenta el caso de un paciente con
recesión gingival en dos incisivos
inferiores, tratados con un injerto de tejido
conectivo obtenido del paladar. La técnica
utilizada para la toma se vale de una incisión
única que permite una cicatrización
por primera intención y mínimas
molestias postoperatorias. El cubrimiento
de la recesión en el presente caso
clínico fue total para el 4.1 y del
80% para el 3.1., lo cual es destacable
por su pronóstico inicial.
Abstract
This article presents a case of gingival
recession on both inferior central incisor
treated with a connective tissue palatal
graft. The donnor site technique employed
a unique incision wich allow primary healing
and minimum postoperative discomfort. Complete
root coverage was obtainted on 4.1 and 80%
coverage was obtained on 3.1., which .is
a considerable score taking into account
its initial prognosis.
Bibliografía
1- Allen, AL(1994): Use of the supraperiosteal
enveloped in soft tissue grafting for root
coverage. I. Rationale and technique. Int.
J. Periodont. Rest Dent 14:217
2- Allen, AL(1994): Use of the supraperiosteal
evelope in soft tissue graftin for root
coverage. II. Clinical results. Int. J.
Periodnt Rest Dent. 14:303.
3- Bernimuolín, JP; Lüscher,
B; Mülemann, HR (1975): Coronally repisitioned
periodontal flap. J. Clin. Periodontol.
2:1.
4- Bruno, JF(1994): Connective tissue graft
technique asuring wide root coverage. Int.
J. Periodont. Rest Dent. 14:127.
5- Donaldson, D(1994): Gingival recession
associated with temporary crowns. J.Periodontol
44:691.
6- Edel, A(1993): Clinical evaluation of
free connective tissue graftsused to increase
the width of keratinized gingiva. J. Clin.
Periodontol 1974;1:185
7- Ewen, SJ(1968): Frena: their roles especially
in periodontics. N Y State Dent j. 34:626.
8- Green, LH; Levin, MP(1973): Treatment
of an unusual case of incipient gingival
recession exhibiting a familial tendency:
a case report. J. Periodontol. 44.519.
9- Gottsegen, R(1954): Frenum position and
vestibule depth in relation to gingival
health. Oral surg. 7:1069.
10- Guinard, EA, Caffesse, RG (1978): Treatment
of localized gingival recession. J. Periodontol.
49:351.
11- Grupe, HE; Warren, RF (1956): Repair
of gingival defects by sliding flap operation.
J. Periodontol. 27:92.
12- Harris,RJ (1997): A comparison of two
techniques for obtaining a connective tissue
graft from the palate. Int. J. Periodont.
Rest. Dent. 17:261.
13- Hirschfeld,L(1923): A study of skulls
in the American Museum of Natural History
in relation to periodontal desease. J. Dent.
Res. 5:241.
14- Hirscfeld, I(1931): Tooth- brush trauma
recession: a clinical study . J. Dent. Res.
11:61.
15- Hürzeler,MB(1999): A single-incision
technique to harvest subepithelial connective
tissue grafts from the palate. Int. J. Periodont.
Rest. Dent. 19:279.
16- Langer, B; Calagna, L(1980): The subepithelial
connective tissue graft. J. Prosthet Dent.
44:363.
17- Langer, B; Langer, L(1985): Subepithelial
connective tissue graft technique for root
coverage. J. Periodontol.56:715.
18- Maynard, JG Jr.(1977): Coronal positioning
of a previously placed autogenous gingival
graft. J. Periodontol. 48:151.
19- Miller, PD(1985): A clasification of
marginal tissue recession. Int. J. Periodont.
Rest Dent. 5:9.
20- Pennel, BM et al(1965):Oblique rotated
flap. J. Periodontol. 305.
21- Nelson, SW(1986):The subpedicle connective
tissue graft. J. Periodontol. 58.95.
22- Pattison,GL(1983):Self-inflicted gingival
injury:literature review and case report:J.Periodontol.
54:299.
23- Pini Prato, G et al(1992): Guided tissue
regeneration versus mucogingival surgery
in the treatment of human buccal recession.
J. Periodontol. 63.919.
24- Planton, PL et al(1977): Oral factitios
injuries. J. Periodontol. 48:33.
25- Raetzke, PB.(1985): Covering localized
aereas of root exposure employing the envelope
technique J. Periodontol. 56:397.
26- Reiser, GM.(1996. The subephitelial
connective tissue graft palatal donor site:
anatomic considerations for surgeons. Int.
J.Periodont. Rest Dent 16:131.
27- Steiner, GG; Pearson, JK; Ainamo, J.
(1981): Changes of the marginal periodontum
ask a result of labial tooth movement in
monkey J.Periodontol. 52:314.
28- Stillman, PR (1921): Early clinical
evidencies of desease in the gingival and
pericementum. J. Dent Res 3:XXV.
29- Sullivan, HC;Atkins, JH (1968): Free
autogenous gingival grafts I. Principles
of successfull grafting periodontics. 6:5.
30- Tarnow, DP(1985): Semilunar coronally
repositioned flap J.Clin Periodontol 13:182.
31- Tinti,C et al(1992): Guided tissue regeneration
in the treatment of human facial recession:
a 12 case report J.Periodontol 63:554.
32- Trossello,VK; Gianelly, AA(1979):Ortodontic
treatment and periodontal status J. Periodontol.
50:665.
33- Zabalegui, I (1999):Treatment of multiple
adyacent gingival recessions wide the tunel
subephitelial connective tissue graft: A.
Clinical Report. Int. J. Periodont. Rest.
Dent. 19:199.
|
