Palabras claves: cirugía mucogingival, dimensiones gingivales, injerto gingival libre, cicatrización.

El termino cirugía mucogingival fue introducido en la literatura periodontal en la década del 1950 (Friedman 1957) y fue definido como el procedimiento quirúrgico diseñado para preservar la encía, remover el frenillo y/o las inserciones musculares aberrantes, e incrementar la profundidad del vestíbulo.
Esta definición fue modificada en 1992, de acuerdo al glosario de términos periodontales se denominó cirugía mucogingival a los procedimientos quirúrgicos periodontales diseñados para corregir defectos en la morfología, posición y cantidad de la encía que rodea al diente.
Luego en 1993 Miller sugirió que se incorpore él termino cirugía periodontal plástica; era él mas apropiado de manera tal, que podría definirse a la cirugía plástica periodontal como los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar los defectos anatómicos, deformidades traumáticas de la encía o la mucosa alveolar.
En la década del cincuenta y sesenta el objetivo de la cirugía periodontal era la eliminación quirúrgica de la bolsa periodontal, este se veía comprometido cuando la base de la bolsa estaba en igual nivel o apical a la línea mucogingival; se afirmaba que cada tejido bucal estaba adaptado para las distintas funciones; estos tejidos son la encía insertada y la mucosa alveolar.

La encía está compuesta por tejido conectivo denso rico en colágeno y cubierto por un epitelio queratinizado; Se extiende desde el margen gingival a la línea mucogingival; se divide en dos partes: la porción libre: que va desde el margen gingival hasta el epitelio de unión.
Porción insertada: desde el epitelio de unión hasta la línea mucogingival.
Ésta cumple con la función de adaptación a las fuerzas masticatorias.
La mucosa alveolar cumple la función de tapizado de la cavidad bucal haciéndola lisa y húmeda.(Oschseinbein 1960).

Los objetivos de la cirugía mucogingival se resumían en que este tipo de cirugía se efectuaba para establecer una zona adecuada y funcional de la encía insertada (Friedman y Levine 1964).
Se sugirió que la presencia de una banda de encía insertada representaba el diagnostico mas significativo para determinar el pronóstico del tratamiento periodontal(Bowers 1963).
Se pensó por mucho tiempo que se debía tener un ancho adecuado de encía para poder mantener una buena salud periodontal y evitar la pérdida de inserción (Oscheseinbein 1960,Friedman y Levin 1964).
Más ideas surgieron en la época eran que la encía con poco ancho era insuficiente para:
Protegerla de las lesiones causadas por las fuerzas generadas por la masticación.
Disipar la tracción del margen gingival, creada por los músculos de la mucosa alveolar adyacente .

Otros conceptos que surgieron al aumentar las investigaciones del ancho de la encía insertada insuficientes eran:
Que un ancho inadecuado de la encía facilitaría la formación de placa subgingival por un cierre inadecuado de la bolsa, producto de la movilidad del margen producida, a su vez, por los músculos adyacentes.
Favorecería la perdida de inserción y la recesión de los tejidos blandos, por causa de una menor resistencia tisular.
Favorecería la acumulación de restos alimentarios.
Imposibilitaría la correcta higiene bucal.
Las opiniones acerca de cuál es el ancho adecuado o suficiente de encía son variadas. Algunos investigadores sugirieron que hasta 1mm de encía insertada se puede mantener la salud periodontal (Bowers 1963); otros que a menor de 2mm de encía queratinizada no era compatible con salud periodontal (Lang y Loe 1972); sin embargo, también se pudo observar que menos de 1mm era compatible con salud (Miyasato 1977).

Técnicas quirúrgicas para aumento de las dimensiones gingivales

Indicaciones para el aumento de las dimensiones gingivales

Los datos de estudios científicos y experimentales han demostrado que el ancho de la encía adherida no son de importancia decisiva para el mantenimiento de la salud gingival. Por consiguiente, la presencia de una zona estrecha de encía insertada de por sí no justifica la intervención quirúrgica (proceeding of the workshops in periodontics 1996). La indicación para la colocación de un injerto gingival libre se basa en la presencia de una recesion gingival progresiva e inflamación.

Cuando la recesión continúa hasta progresar después de un período de varios meses con un buen control de placa, el injerto se coloca para evitar la recesión adicional y la pérdida de encía insertada, otra indicación es cuando el paciente experimenta incomodidad durante el cepillado dental o la masticación, debido a la interferencia de la mucosa alveolar.
Durante la planifición de un movimiento ortodóncico, cuando la posición dental resultante origine una dehisencia en el hueso alveolar, estaría indicado incrementar el espesor del tejido de recubrimiento para prevenir el desarrollo de una reseción de tejido blando.
También se requiere una zona amplia de encía queratinizada en los dientes que sirven como pilares de prótesis removible, fija o implantes, así como en las áreas en relación con las dentaduras.
Los dientes con restauraciones subgingivales y zonas estrechas de encía queratinizada tiene índices de inflamación gingival más elevados que aquellos con restauraciones similares y zonas amplias de encia insertada ( Stetler- Bisada 1987). En este caso también se indica realizar un incremento del espesor del margen gingival y se lo considera procedimientos quirúrgicos preprotésicos.

PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTO GINGIVAL

“Operaciones de profundización vestibular”(Bahannan-1962)

“Técnicas quirúrgicas de injertos gingivales libres”(Bjorn-1963 Nabers-1966)

Las operaciones de aumento gingival incluyen una cantidad de técnicas quirúrgicas, de las cuales la mayoría han sido desarrolladas sobre todo con base empírica y sin conocimiento suficiente de la biología de los tejidos afectados.
Las primeras técnicas fueron las técnicas de profundización vestibular que fueron diseñadas principalmente con el objetivo de extender la profundidad del surco vestibular (Bohannan-1962).

Procedimientos de extensión vestibular

- Técnica de denudación.
-Técnica de colgajo dividido. (retención perióstica)
-Colgajo reubicado apicalmente.

Las técnicas de denudación consistían en la eliminación de todo el tejido blando de una zona, que se extendía del margen gingival a un nivel apical a la unión mucogingival y así dejaban el hueso alveolar totalmente expuesto (Ochsenbein-1966, Wilderman-1964).
La cicatrización consecutiva de este tipo de tratamiento originaba un incremento en la altura de la zona gingival, aunque en algunos casos se observaba un efecto muy limitado. Pero, en la exposición del hueso alveolar generaba una reabsorción ósea grave con pérdida de la altura ósea, (Wilderman1961- Ramfjord 1968) además de la recesión.
La encía marginal, en el área, quirúrgica a menudo excedía el aumento de la encía obtenido en la porción apical de la herida (Carranza 1963- Carraro 1964). Debido a estas complicaciones y al considerable dolor postoperatorio no se justificaría el uso de la técnica de denudación.

Otros procedimientos de extensión gingival pueden ser considerados modificaciones las técnicas de denudación y colgajo dividido, o combinación de ambos procedimientos.
El procedimiento de colgajo reubicado apicalmente (Nabes – 1965) implicaba levantar colgajos de tejidos blandos y desplazarlos al suturar a una posición más apical, lo que a menudo dejaba 3 a 5mm de hueso alveolar denudado en la parte coronaria del área quirúrgica.
Esto producía el mismo riesgo de reabsorción ósea extensa que con las técnicas de denudación.
Friedman propuso que se podía predecir un incremento de la encía con su técnica de colgajo reubicado apicalmente; pero varios estudios indicaron que el ancho de la encía prequirúrgico solía mantenerse o aumentar ligeramente( Donnenfield 1964- Carranza-Carraro 1970.
Los procedimientos antes mencionados se basaban en la suposición que las fuerzas de fricción generadas durante la masticación determinarían la presencia de tejido queratinizado adyacente a los dientes (Orban 1957- Pfeifer 1963). Por lo tanto, se creía que el desplazamiento de las inserciones musculares y la extensión de la profundidad del vestíbulo que el tejido en regeneración en el área quirúrgica se viera sometido a los impactos físicos y se adaptara a los mismos requerimientos funcionales por la encía normal (Ivancie 1957- Bradley 1954- pfeifer 1963). Sin embargo, en estudios posteriores sé comprobó que los rasgos característicos de la encía están determinados por algunos factores inherentes al tejido conectivo, más que al resultado de una adaptación funcional y que la diferenciación (queratinización) del epitelio gingival está regulada por estímulos morfogeneticos del tejido conectivo subyacente. (Karring, Lang, Loe 1979).

Cicatrización de los procedimientos de aumento gingival

Después de las técnicas de denudación o colgajo dividido, el área de la herida es ocupada por el tejido de granulación derivado del ligamento periodontal, de la medula ósea, del conectivo perióstico conservado y de la encía y mucosa alveolar circundantes.
El grado de reabsorción ósea inducida por el traumatismo quirúrgico influye sobre la cantidad relativa de tejido de granulación que crece en la herida desde las distintas fuentes. La reabsorción de la cresta ósea expone cantidades variables de ligamento periodontal en el área de la herida y permite que el tejido de granulación que proviene de allí llene la porción coronaria de la herida. Cuanto mayor sea la perdida ósea, mayor es la porción de la herida que será ocupada por tejido de granulación proveniente del ligamento periodontal. Este tejido particular posee la capacidad de inducir la queratinización del epitelio gingival. Esto significa que el ensanchamiento de la encía queratinizada se logra a través de la altura ósea disminuida (técnica de colgajo dividido más que la técnica de denudación). La técnica de denudación suele originar una mayor pérdida de hueso que la técnica de colgajo dividido, por lo tanto se genera una mayor cantidad de tejido de granulación, capaz de inducir epitelio gingival queratinizado. Esto acorde con la observación clínica de que la técnica de denudación es en general superior a la técnica de colgajo dividido con respecto al aumento del ancho de encía insertada (Bahannan 1962).

Se puede concluir que el éxito o fracaso en la técnica de extensión del ancho de tejido queratinizado mediante estas técnicas reposa en el origen del tejido de granulación, lo que está relacionado con la extensión de la pérdida ósea inducida por el traumatismo quirúrgico; esto, a su vez, significa que el resultado en cuanto a incremento del ancho gingival por métodos que implican la exposición o denudación perióstica del hueso alveolar es impredecible.

Procedimiento de injerto gingival libre

Los tejidos gingivales y palatinos mantendrán sus características originales después de transplantados a zonas de mucosa alveolar.
Por ello el uso de injertos ofrece el potencial de predecir el resultado postquirúrgico.
El tipo de injertos utilizados puede ser injerto pediculados, que mantienen su conexión con el sitio donante, e injertos libres, que no tienen conexión con el área donante.
Los injertos gingivales libres son los que se utilizan para el aumento de la encía insertada (Nabers 1966- Haggerty 1966- Sullivan y Atkins 1968).
Procedimiento de la técnica quirúrgica
Se inicia el procedimiento quirúrgico con la preparación del sitio receptor mediante disección aguda, se prepara un lecho perióstico libre de inserciones musculares y de tamaño suficiente; el colgajo de espesor parcial se desplaza hacia apical y se sutura.
Se continua en el sitio donador con el fin de asegurarse de que el tejido injertado sea eliminado de la zona donante y tenga la dimensión suficiente y la forma apropiada; se toma habitualmente de la zona de premolares, debido a la calidad del tejido e irrigación de la zona.
Se recomienda tomar un molde de hoja metálica sobre el sitio receptor, se transfiere ese molde sobre el sitio donante y se dibuja su contorno con una incisión superficial; se diseca el área donante un injerto con un espesor adecuado que va desde 0.5mm a 1.5mm. Se aconseja pasar suturas al injerto antes de liberarlo por completo de la zona donante, pues ello puede facilitar su transferencia al sitio receptor. Se transfiere inmediatamente el injerto al lecho receptor preparado y se sutura. Con el fin de inmovilizar el injerto en el sitio receptor, las suturas deben incluir el periostio o la encía adherida adyacente. Luego de esto, se debe ejercer presión sobre el injerto por cinco minutos con el fin de eliminar la sangre y el exudado entre el injerto y el lecho receptor.

Se puede colocar, o no, cemento quirúrgico en el lecho receptor y se coloca una placa de acrílico protectora en el sitio donante.
Se deben retirar las suturas a los 7 o 14 días.

Cicatrización de los procedimientos de injerto:

Esto fue estudiado por Oliver 1968. De acuerdo con estos autores la curación puede ser dividida en las siguientes tres fases.

Fase inicial de 0 a 3 días
En estos primeros días de la cicatrización está presente una delgada capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor. Durante este período, el tejido injertado sobrevive con una circulación plasmática avascular que proviene del lecho receptor; por lo tanto, es esencial para la supervivencia del injerto que haya un contacto estrecho con el lecho receptor en el momento de la la operación. Una capa gruesa de exudado o coagulo sanguíneo puede dificultar la circulación plasmática y conducir al rechazo del injerto.
El epitelio del injerto libre degenera rápidamente en la fase inicial de la curación y, después, se descama.
Al colocar el injerto sobre una recesión, parte del lecho receptor será la superficie radicular avascular; como el injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difusión del plasma y la posterior revascularización, la utilización de los injertos libres en los tratamientos de las recesiones gingivales implica un riesgo mayor de fracaso. El área del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir nutrientes del lecho de tejido conectivo que rodea la recesión. Así la cantidad de tejido que puede ser mantenida sobre la superficie radicular está limitada por el tamaño de la zona avascularizada.

Fase de revascularizacion 2 a 11 días
Después de cuatro o cinco días de curación, se produce la anastomosis de los vasos sanguíneos del lecho receptor con los del injerto, se restablece de esta manera la circulación sanguínea en los vasos preexistentes en el injerto. El período siguiente se caracteriza por proliferación capilar que origina una densa red de vasos sanguíneos en el mismo. Al mismo tiempo, se establece una unión fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacente del lecho. La reepitelialización del injerto se produce principalmente por proliferación del epitelio desde los tejidos adyacentes.

Fase de maduración del tejido 11 a 42 días
Durante este período la cantidad de vasos sanguíneos del transplante se reduce gradualmente y después de los 14 días el sistema vascular del injerto se ve normal. Además el epitelio madura gradualmente con la formación de una capa de queratina. El establecimiento y mantenimiento de una circulación plasmática entre el lecho receptor y el injerto durante la fase inicial de la curación es crítico para el resultado de la terapia; por lo tanto con el fin de asegurarse las condiciones ideales es preciso evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor mediante la presión ejercida contra el injerto después de la sutura.

Conclusión:
Los datos de estudios científicos y experimentales han demostrado que el ancho de la encía adherida no son de importancia decisiva para el mantenimiento de la salud gingival. Por consiguiente la presencia de una zona estrecha de encía insertada de por si no se justifica la intervención quirúrgica. la indicación para la utilización de las técnicas quirúrgicas descriptas se basa en la presencia de una recesión gingival progresiva e inflamación.