Autor: Prof. Dr. Leonidas Barletta
Prof. Titular de la Cátedra de Periodoncia de la Facultad de Odontología De la Universidad Nacional de La Plata, Bs. As., Argentina
Ex Presidente de la Sociedad Argentina De Peridoncia
Ex miembro del Comité Ejecutivo de la Federación Ibero Panamericana de Periodoncia.
Miembro de la American Academy Of Periodontology.
Resumen
Lo más común que vemos en nuestra práctica diaria indudablemente és la gingivitis marginal simple que a veces és subestimada ignorándose las posibles consecuencias que puede llegar a provocar si sabemos que puede ser el primer paso a una periodontitis. Lamentablemente la encía puede ser asiento de otras variadas alteraciones que van desde aumentos de volumen, cambios estructurales en los tejidos que la componen hasta formaciones malignas que pueden ser primarias ó representar una ya existente en el resto del organismo. Se muestra algunas de las enfermedades gingivales que se pudieron documentar en la práctica hospitalaria, respaldadas por el asesoramiento de las distintas especialidades médicas pertenecientes al calificado nosocomio en el que se trabajó. Como razonamiento y conclusión podemos decir que se debe observar minuciosamente no sólo las encías sino toda la mucosa para poder detectar algo que no és habitual ó nos llame la atención y no perder tiempo en hacer una biopsia cuando haya lesiones que nos hagan dudar ó no curen en un plazo determinado.
Palabras clave:
Agrandamiento gingival, tumoración, fibrosis, diagnóstico, granulación
Introducción
Los tejidos gingivales no sólo representan el área de iniciación de la enfermedad periodontal, sino que también és la cara visible del estado de salud de la estructura que soporta y proteje al diente. La presencia de placa bacteriana como elemento local que inicia el proceso inflamatorio puede llegar a provocar alteraciones con una gama de matices muy rica en lo que respecta a características clínicas, evolución, severidad, consecuencias y valioso testimonio de desórdenes sistémicos. La iniciación de éstos cambios iniciados por las bacterias pueden tener patrones comunes que cuando la respuesta del huesped es positiva se perpetuan y concentran conformando la gingivitis crónica simple; a partir de aquí entra en juego una interacción entre el agente local y los multiples factores que determinan el tipo de patología que identificará cada enfermedad gingival.
Recién graduado aproveché la oportunidad de ser concurrente del Servicio de Odontología del Hospital Interzonal de Agudos Gral. San Martín de la ciudad de La Plata ( Buenos Aires, Argentina) de alta complejidad, en el cuál los distintos servicios médicos estaban ocupados por prestigiosos profesionales con los cuales manteníamos un constante intercambio de consultas, consiguiendo de ésta manera documentar casos poco cumunes de ver en nuestra práctica privada. De éstos no todos son de mi propiedad sino que algunos son compartidos con el Dr. Blas O. Barletta (Jefe del Servicio de Odontología del mismo Hospital del aquel entonces y Profesor Titular de la Cátedra de Periodoncia de la Universidad Nacional de La Plata desde 1968 al 89) y otros le pertenecen exclusivamente a él.
Para observar el material disponible se estableció un orden de acuerdo a la patología sin pretender que sea una clasificación.
A teraciones de volumen
Crecimiento gingival inflamatorio
Se presenta iniciándose por las papilas que al alcanzar un volumen exagerado pueden contactarse con las del diente vecino y extenderse al margen gingival de caras libres; su color es rojo, de consistencia blanda, superficie lisa y brillante, a veces hemorrágico, indoloro. La causa principal es el factor irritativo local con una gran predisposición del tejido al aumento de volumen en la variedad simple, volviendo a la normalidad en la mayoría de los casos con la terapia inicial (fig.1 y 2) y puede ser condicionado por alteraciones hormonales(12,16) (fig.3 y 4) ó una respiración bucal asociada a un labio superior corto. (fig.5). La histopatología está representada por una vasodilatación, edema y un abundante infiltrado linfoplasmocitario con aumento notorio del número de células del conectivo.
Crecimiento gingival fibroso
El aumento de tamaño también comienza a nivel de las papilas, es de color rosado, consistencia firme, superficie graneada y opaca, rara vez sangra y no provoca dolor. La tendencia al aumento dimensional de éste tipo puede ser por la ingestión de drogas(4) para el control de convulsiones como la dilantina sódica(1) (fig.6 y 7), para disminuir la respuesta inmune con la ciclosporina A(16,20) ó controlar las alteraciones cardiovasculares con la nifedipina(2,3); a veces pueden ser de origen hereditario ó de causa desconocida como los idiopáticos(10) (fig.8), en todos los casos tanto el cuadro clínico como histológico son similares. El tejido está compuesto principalmente de gran cantidad de fibras colágenas, escasa cantidad de vasos sanguineos al igual que la sustancia intercelular y células infiltrativas. En ocasiones el aumento de volumen és tal que puede llegar a cubrir las coronas dentarias simulando un paciente edéntulo y cuando llega a dimensiones exageradas se conoce como elefantiasis gingival (fig. 9).
Crecimiento gingival tumoral
En éstos casos el aumento de volumen presenta características distintas, principalmente en lo se refiere a la histopatología, conteniendo elementos propios de la formación neoplásica que representan, como células leucémicas (14,22)(fig.10), carcinomatosas(23) (fig.11) ó linfomatosas(8,13) (fig. 12). En los pacientes leucémicos lo recomendado es la eliminación muy cuidadosa de la mayor cantidad de elementos irritativos posible para disminuir las molestias y las hemorragias que a menudo se presentan; en los otros casos, si la localización bucal es primitiva debe realizarse la biopsia lo más precozmente posible para para su derivación y realizar el tratamiento adecuado. Toda lesión gingival que no cure en alrededor de 2 semanas debe ser sospechada de formaciones neoplásicas y realizar la biopsia correspondiente dado que el cancer bucal representa el 5% del total del organismo y puede ser detectado más fácilmente que las localizaciones internas por su fácil acceso a la inspección la que se realiza con relativa frecuencia; la sobrevida a los 5 años después del tratamiento dependerá del tamaño y la expansión alcanzada, una lesión menor a 2cm sin metástasis es del 75% mientras que la mayor a 2cm y con adenopatías regionales sólo alcanza al 18%. Los tumores gingivales de células atípicas de la serie linfocitaria como los linfosarcomas también pueden presentarse.
Crecimiento gingival circunscripto
Cuando la encía comienza a aumentar su volumen en respuesta al agente agresor lo hace localizada en 1 ó 2 dientes, llamándose también épulis, formando un tejido de granulación (variedad granulomatoso, , es decir con abundancia de neocapilares, edema y líquido intercelular, fibroblastos, macrófagos, infiltrado linfoplasmocitario lo que dá un aspecto clínico de un tejido notoriamente inflamado, rojo, liso brillante, blando y con tendencia al sangrado ante la menor injuria (fig.13).
Estas situaciones se pueden ver también en mujeres embarazadas tumor de embarazo, (fig. 14) a partir de 2º mes, disminuyendo después del parto. Puede aparecer una variedad en la que se agrega al cuadro microscópico células gigantes multinucleadas (fig.15)que le atribuyen cierto carácter invasor debiendo curetear al extirparse cuidadosamente el lecho quirúrgico para evitar la recidiva (fig. 16 y 17). La clase fibrosa del épulis tiene una constitución histológica similar al agrandamiento gingival fibroso generalizado, siendo de remoción sencilla no sólo por su tamaño sino también por su escasa tendencia al sangrado( fig.18).
Cambios de la estructura superficial
Engrosamiento del epitelio
El epitelio aparece con aspecto blanquecino, representando a una de las llamadas lesiones blancas, de consistencia aumentada, a veces acartonada que cuando el informe histológico indica solamente aumento de las capas del epitelio ó acantosis és una queratosis(fig. 19). En otras circunstancias toman un aspecto netamente blanco denominada leucoplasia(7,9,11,15,18) (fig. 20) con la posibilidad de transformarse en cáncer, asociada al tabaco ó a otros diversos factores (idiopática); clínicamente puede presentarse homogénea ó compuesta con áreas blancas y rojas que son las de mayor tendencia a la malignización con una displasia celular que va de leve a severa. Otras lesiones blancas pueden presentarse algo verrugosas que se traduce en la histología con un epitelio con abundantes capas, donde pueden existir algunos globos córneos secundados por un corión con una gran infiltración linfoplasmocitaria como en la papilomatosis oral florida ó carcinoma verrugoso de Ackerman (fig. 21 y 22) considerado de bajo grado de malignidad por no dar metástasis.
Disminución del epitelio
En determinadas circunstancias como en la gingivitis úlceronecrotizante(4) (fig.23), hay una interacción de factores locales (placa bacteriana, tabaco, etc) y sistémicos ( stress, mala alimentación, decaimiento general, HIV, etc.) donde el vértice de la papila comienza a perder su capa epitelial apareciendo una úlcera cubierta por una capa (seudomembrana) compuesta por fibrina, bacterias, células descamadas, detritus) provocando halitosis y dolor, adenopatías regionales, fiebre y en los casos donde hay un terreno predispuesto puede alcanzar al carrillo y dar lugar al Noma.
Aún sin haber úlcera el proceso patológico hace perder capas epiteliales provocando una acantolisis que invierte los síntomas de la acantosis donde el color blanco vira al rojo porque el corion está más superficial y con sus terminaciones nerviosas incorpora la sensibilidad y el dolor como síntomas importantes. Esta situación puede presentarse en las gingivitis descamativas sea por causa inflamatoria(19) (fig.24)exclusivamente ó por transtornos sistémicos, hormonales (fig.25) ó dermatológicos. A veces la lesión comienza como una elevación del epitelio de tipo ampollar que luego se rompe y queda el conectivo al descubierto como úlceras distribuidas por toda la mucosa bucal con una evolución de 1 ó 2 semanas como en el caso de la gingivoestomatitis herpética (fig.26), otras relacionadas a enfermedades dermatológicas como el penfigoide ó el pénfigo vulgar de evolución fatal(12) (fig.27); el diagnóstico certero és a nivel microscópico dado que en el penfigoide la ampolla és subepitelial y en el pénfigo vulgar és intraepitelial (fig.28).
Comentarios
Las características clínicas de cada uno de éstos estados patológicos gingivales corresponden en líneas generales, a una patogenia iniciada por un determinado agente causal pudiendo de ésta manera llegar a un diagnóstico presuntivo frecuentemente certero. Lamentablemente en ocasiones originariamente el desarrollo de las manifestaciones clínicas se desvían de los carriles clásicos porque la conducta de los elementos celulares es distinta desde el principio ó porque se agrega otro factor etiológico que no hace más que confundir los signos y síntomas y por ende el diagnóstico se torna confuso; es entonces cuando la biopsia, tal como se menciona anteriormente, pasa a ser imprescindible a la hora de definir la verdadera alteración. Otro comentario que es necesario establecer es que una misma manifestación clínica puede responder en cada paciente a una causa distinta. De todos modos la biopsia, la historia clínica exhaustiva y la interconsulta médica son las bases para no equivocarnos.
Summary
The most common clinic picture that we can see in our daily practice is gingivitis, simple and marginal. However, we sometimes ignore the possible consequences that it could provoke, as a first step to periodontitis. Unfortunately, the gum might also shelter other alterations such as size changes as well as structural and malignant formations that can be primary or represent an already existent one in the rest of the organism. Some of these gingival diseases that could be observed in the hospital practice are backed by the advice of different medical specialists of the qualified hospital where this research was carried out. We conclude that we must observe carefully not just the gum but all the mucus in order to detect anything unusual at once. Otherwise, time is wasted in biopsies when lesions will not heal in a set time.
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