Palabras claves: Diagnóstico por imágenes, periapical, oclusal, panorámica, telerradiografía, tomografía lineal, tomografía espiralar, tomografía computada.

La literatura mundial presenta diversos testimonios en el campo implantológico que avalan el criterio establecido por los distintos autores para arribar al éxito en la colocación de un implante: inmovilidad implantaria, estabilidad gingival y selección pre y postradiográfica adecuada (4). La evaluación clínica del paciente receptor de implantes conduce al estudio esquelético del maxilar a implantar, el cual debe tener las dimensiones y calidad adecuadas para soportar el sistema implantario. También nos debe permitir evaluar la anatomía de cada maxilar para establecer con seguridad los límites del seno maxilar, fosas nasales, conducto dentario inferior, conducto incisivo y agujero mentoniano.

El estudio radiológico primario (preoperatorio) nos debe permitir conocer:
- dimensión y calidad ósea.
- extensión y tipo medular.
- posición de elementos nobles.

El estudio radiográfico secundario (postoperatorio) nos debe otorgar:
- desarrollo del anclaje óseo.
- reacción tisular.
- función protésica.

No todos los procedimientos radiográficos nos otorgan el conocimiento de estos tres items indispensables para lograr la mitad del éxito del futuro implante, pues la otra mitad depende de la constancia del paciente en asegurar el éxito completo.

PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

Convencionales:
- periapical (ortorradial).
- oclusal (ortorradial).
- panorámica.
- telerradiografía.

Alta complejidad:
- tomografía convencional: lineal (TL), espiralar (TE).
- tomografía computada (TC).

Todas estas técnicas tratan de asegurar la visualización de elementos anatómicos nobles, el equilibrio óseo entre hueso medular y hueso cortical (5 9 10) y la comparación entre ellos para establecer cuál de todos es el mejor (6 7 8 10).

Cada técnica radiográfica presenta un factor de magnificación distinto, algunos de ellos son variables (panorámicas y periapicales), otros son fijos (tomografía convencional) y otros pueden corregirse mediante ordenadores (tomografía computada) (1).

CARACTERÍSTICAS DE CADA MÉTODO CONVENCIONAL

Radiografía periapical:
Debe ser ortorradial y tomada a una distancia de 60 cm para obetener isometría. Por su tipo de emulsión es la radiografía con mayor nitidez, con excelente reproducción de la medular pero limitada a una imagen bidimensional. Sólo permite establecer altura ósea y distancia mesiodistal de la brecha. Es recomendable realizarla con accesorios adecuados que permitan reproducciones futuras en las mismas condiciones isométricas.

(Figura 1)

Radiografía oclusal:
De mucha utilidad en el maxilar inferior, no así en el superior. Las incidencias en ángulo recto son las adecuadas para poner en evidencia las corticales libres y poder establecer un espesor óseo de reborde aproximado, complementando a la periapical.

(Figura 2)

Radiografía panorámica:
Abarca un campo radiográfico mayor que las periapicales permitiendo evaluar la ubicación del seno maxilar, fosas nasales, conducto dentario inferior, etc., como la presencia de posibles patologías óseas, pero no es un método en el cual se pueda confiar dado que sufre un coeficiente de magnificación, en algunos casos constante, entre el 10% al 30%, provocando falta de nitidez en sector anterior y distorsión, la cual es más marcada en el sector posterior (4 7), sobre todo zona premolar, tampoco se puede localizar el espesor vestíbulolingual o palatino. Es muy útil como complemento o vista previa en los estudios tomográficos.

(Figura 3)

Telerradiografía:
Como el nombre lo indica, la distancia entre el objeto y el equipo radiológico (mínimo de 1,5 m) establece la isometría y el isomorfismo. Esta incidencia aún hoy es usada acertadamente cuando se desea un estudio previo implantológico de la línea media y sector incisivos centrales superiores e inferiores, pero sólo limitada a ese sector dentario.

(Figura 4)

Los métodos convencionales recién descriptos son bidimensionales, esto significa que las limitaciones de los mismos nos lleva a estudiar el hueso a implantar en forma imprecisa pues, si bien se necesita cierta altura ósea, también se necesita espesor óseo e información de la densidad volumétrica (8 10).

CARACTERÍSTICAS DE LOS MÉTODOS DE ALTA COMPLEJIDAD

Tomografía Convencional:

Más conocida en el ambiente odontológico como Tomografía Lineal. Éste sistema de obtención de imágenes surgió en la década del ’90.
Los sistemas bidimensionales, como vimos en párrafos anteriores, no proveen la información del espesor óseo y la ubicación de estructuras vitales en orientación buco-lingual o palatino (8 10).
La tomografía Lineal pura y la espiralar nos permiten, mediante un movimiento ad-hoc, “cortar en rebanadas” (slices) el sitio a implantar, obteniendo una información volumétrica, ubicación de anatomía vital y arquitectura ósea adecuada al planeamiento quirúrgico (11).

(Figura 5)

Espesor del corte (slice):

El “ancho” o espesor del slice varía según el equipamiento entre 1 y 9 mm y la separación entre cada uno, también en milímetros, dependerá de varios factores, entre ellos longitud de brecha.
Este sistema no contempla el principio de formación de imagen en el cual el objeto debe estar alejado del tubo emisor, por lo tanto la magnificación de la imagen varía entre el 10% al 50% según el equipamiento, pero mediante grillas y programas de corrección se obtienen las medidas reales y finales (2 6 7 8).
Para tomografiar el maxilar superior, el hueso palatino (porción horizontal) debe colocarse paralelo al piso y cuando el estudio es para maxilar inferior, la basal debe estar paralela al piso. Esta posición se volverá más incómoda cuando el paciente presente un ángulo goníaco muy obtuso. Previamente se debe tomar siempre una panorámica en el mismo equipo para resolución del espacio.
Los slices deben ser reproducciones ortogonales (transversales) del espacio óseo estudiado. Si así no fuera, las medidas serán erróneas.
El desplazamiento tomográfico entre el tubo emisor y la película, en distinto sentido pero al mismo tiempo, genera lo que se llama “zona de arrastre”, que corresponde a la porción ósea vecina no ubicada en el plano de corte.

(Figura 6)

También ese mismo desplazamiento genera el “flow” tomográfico, que se traduce como una pequeña disminución en la nitidez radiográfica del slice, la cual es minimizada cuando se emplean espesores de corte de 1 ó 2 mm. El sistema espiralar realiza un movimiento más complejo para disminuir esa falta de nitidez, pero ello involucra más tiempo de exposición.

Ventajas:

1- Fraccionamiento: se puede realizar individualmente por pieza dentaria ausente.
2- Paciente parado o sentado y posición relativamente cómoda, según el maxilar.
3- En general corto tiempo de exposición, por lo tanto el estudio es rápido.
4- Costo económico del estudio.
5- Baja dosis de radiación.

Limitaciones:

1- Pacientes con dificultades físicas como cortedad y limitaciones de vértebras cervicales o jibas a nivel posterior de hombros.
2- Parkinsonianos.
3- Neurotróficos o deficientes neurológicos.
4- Pacientes corpulentos que tengan un peso superior a los 100 ó 120 Kg.

Tomografía computarizada:

A comienzos de la década del ’70, con el advenimiento de la tecnología computarizada, Hounsfield aplicó este concepto clínicamente y comenzó la ya conocida TC (Tomografía computarizada) (2 4 5 10 12).
En los años ’80, a fines, comenzaron a aparecer programas dentales computarizados para la intervención quirúrgica de los maxilares (12 13), los cuales producían imágenes específicamente diseñadas para el estudio preoperatorio implantario, generadas por un ordenador.
Los programas dentales son similares, variando sólo la firma que los comercializa, aplicables en tomógrafos computados de 5ta. Generación con reformateo multiplanar (RMP) y software tridimensional (3D), útil en las reconstrucciones máxilofaciales (1 13).
El paciente se ubica en posición decúbito con el hueso palatino (porción horizontal) perpendicular al piso, si el estudio es para el maxilar inferior con la basal perpendicular al piso. Es necesario inmovilizar la cabeza pues son posiciones muy incómodas, sobre todo maxilar inferior.
Previamente se realiza una toma exploratoria para constatar que la posición sea la adecuada.
Se obtienen las imágenes axiales (40 – 50 para maxilar inferior y 30 – 40 para el maxilar superior) que pueden ser de 2 mm de espesor con overlap de 1 mm. De estas imágenes axiales se selecciona una que pase a nivel de las raíces dentales. Con el ordenador se colocan una serie de puntos secuenciales y se genera un arco o curva conectando dichos puntos, a su vez el ordenador traza varias paralelas a dicha línea curva central, la que tiene el número 3. Estas curvas paralelas a la número 3 van de vestibular a palatino o lingual con números impares, en cantidad de 1, 2 o 3 o más hacia vestibular y 1, 2, 3 o más hacia lingual, dependiendo del tamaño del maxilar superior o inferior. Estas reproducciones se llaman panorexes.
Los puntos secuenciales unidos por el ordenador genera los cortes tranversales ú oblicuos en grupos de 10 cortes, de 0 a 50 cortes dependiendo del maxilar si es superior o inferior, los cuales también tienen su número correspondiente para luego identificarlos de derecha a izquierda (11 13)
Esta reformación multiplanar posibilita la mostración de vistas múltiples en sentido sagital, coronal, panorámico o transversal. Luego de realizar el MPR se lo puede llevar a 3D.
La relación de las medidas en alto y ancho son 1:1 y si así no fuera tiene un programa de corrección.
En las panorexes la altura y el ancho se miden en la escala izquierda y superior y la ubicación del corte axial en la escala derecha.
En los cortes oblicuos o transversales la escala inferior indica la ubicación en las panorexes, en la escala superior el ancho y en la escala izquierda la altura.

(Figura 8)

La Tomografía computada puede proporcionar la densidad ósea radiológica a nivel cortical y medular.

Ventajas:

1- Imágenes de tamaño real.
2- Información contínua de las corticales.
3- Información sobre densidad radiológica.
4- Corto tiempo de exploración.

Inconvenientes:

1- Claustrofobia.
2- Parkinsonianos, tics o movimientos nerviosos.
3- Deficiencias físicas, retardo mental o pacientes que pesen más de 120 Kg.
4- Alto costo económico y alta dosis de radiación.

Riesgos en la absorción de la radiación:

Aunque todo lo explicado en párrafos anteriores es útil para el rastreo pre y post en implantología, no todos los pacientes son probables candidatos para una reconstrucción protética con implante. La historia pasada del paciente en cuanto al uso o abuso radiológico es importante saberlo para poder estipular de acuerdo a cada caso qué estudio es el adecuado.
Mientras que con una radiografía periapical la dosis absorbida es de 3 a 5 mGy en superficie de piel, con las panorámicas las dosis son de 1 mGy. Esto indica que para el informe previo es mejor una panorámica (14).
Con la TC la dosis absorbida es mucho mayor, más o menos 30 mGy, además esta dosis va aumentando del 20 al 40% (15) debido a la acumulación en los cortes sucesivos, aunque la radiación emergente sea muy colimada.
Por lo tanto se recomienda seleccionar el estudio adecuado para el caso adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

1- ABRAHAMS, J. J.: CT assesment of dental implant planning. Oral Maxillofacial Surg. Clin. North Am 4:1-18, 1992

2- ASHKINAZY, L. R.: Tomography in Implantology. J. Oral Implantology 10:100, 1982

3- FOURMOUSIS, I. et.al.: Digital Image Processing. Clin. Oral Impl. 5:37-47, 1994

4- FRIEDLAND, B.: The Clinical Evaluation of Dental Implants A review of the literature, with emphasis on the radiographic aspects. J. Oral Implantology 12:101-109, 1987

5- HOLLENDER, L - ROCKLER, B.: Radiographic evaluation of osseointegrated implants of the jaws. J. Dentomaxillofacial Radiology 9:91-95, 1980

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8- MARTINEZ, M. E.: Tomografía Lineal. Rev. Ateneo Argentino de Odontología 1:35-36, 1999

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10- TODD, A. D. – GHER, M. E. – QUINTERO, G. – RICHARDSON, A. CH.: Interpretation of linear and computed tomograms in the assesment of implant recipient sites. Journal of Periodontology 64:12, 1993

11- STELLA J. P. – THARANON W. A.: A precise radiographic method to determine the location of the inferior alveolar canal in the posterior edentulous mandible: Implications for dental implants. Part. 1: Technique and Part. 2: Clinical aplication. Int. J. Oral Maxillofac Implants 5:15-29, 1990

12- SCHWARZ M. S. – ROTHMAN S. L. G. –CHAFETZ N. – RHODES M.: Computed Tomography in Dental Implantation Surgery: Dent. Clin. North. Am. 33:569-575, 1989

13- SHIMURA M. – BABBUSH C. A. – MAJIMA H. – et.al: Presurgical evaluation of dental implants using a reformatting program of computed tomography: Maxilla mandible shape pattern analysis (MSPA). Int. J. Oral Maxillofac Implants 5:175-180, 1990

14- INAI, K.: Stochastic risk estimates from dental radiographic examination in Japan, 1980. Dental Radiol. 21:19-31, 1981

15- TANAKA, T. – TOYOFUKU, F. – NAKAYAMA, E. – KANDA, S. – MURASE, T. – KATO, M.: Measurement of skin surface dose in maxillo-facial CT examination (in Japanese). Dent. Radiol. 28:506-512, 1988