Los injertos de piel, se comenzaron a utilizar como apósitos biológicos a fines del 1800 para el tratamiento de pacientes quemados (Gidner, J.1881 Med.Res.NY 20: 119).
Hoy en día, los injertos frizados y desecados tiene ciertas ventajas con respecto al uso de injertos de piel fresca. Una de esas ventajas es que no son inmunogénicos, impidiendo el fenómeno de eliminación del mismo; y que su contracción en la cicatrización no produce queloides. (Abbot W.1969)
Alloderm fue utilizado en medicina a partir de su resultado en cirugía plástica (Achauer BM, 1998, Wainwright DJ, 1994), en otorrinolaringología (Mc Feedy, 2000) y en neurocirugía (Barret, 1999) y en pacientes con quemaduras severas ( Lattari, 1992-1997).
Dentro de la odontología, su uso se implementó alrededor de 1994, y estaría indicado para técnicas quirúrgicas que tuviesen como objetivo:

• Profundización del vestíbulo
• Aumento de encía insertada
• Defectos en tejidos blandos
• Cubrimientos de recesiones
• Extensión de colgajos de tejidos blandos sobre injertos óseos
• RTG: como membranas

CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL

Esta matriz tiene dos lados:

COMPOSICIÓN

Esta compuesto por:
• Complejo de membrana basal con la unión dermo-epitelial (BMC)
• Colágeno
• Elastina
• Proteoglicanos
• Plexo vascular

El complejo BMC, contiene laminina, colágeno tipo IV Y VII. Y la función de esas estructuras es la unión de la dermis con la epidermis.
Las fibras colágenas y elásticas difieren en su orientación dentro de la dermis reticular y papilar.
Las colágenas se orientan al azar en la dermis papilar, pero perpendiculares a las líneas de tensión en la dermis reticular profunda.
Las fibras elásticas son finas y están dispersas en la dermis papilar, mientras que son más gruesas y forman un complejo tridimensional en la dermis reticular.
Con respecto al plexo dermal papilar, éste juega un rol importante dentro del proceso de remodelado; la disposicion de las fibras colágenas tienden a depositarse alrededor del tramado vascular. Si el plexo está ausente, el remodelado del colágeno ocurre alrededor de los patrones alterados de vascularización con formación de tejido de granulación y formación cicatrizal.
Los proteoglicanos proveen un reservorio de factores de crecimiento y están involucrados en la angiogenesis y regulación de funciones celulares (ácido hialurónico, y condritin sulfato).


PROCESAMIENTO

El procesamiento fue estudiado por Atkinson et. Al. donde se caracterizo en forma histológica, por microscopia electrónica. con análisis inmunohistoquímicos de la matriz extracelular y de la BMC.
El tejido es obtenido de banco de tejidos, siguiendo las normas de la Asociación Americana de bancos de Tejidos, adheridos a la FDA.
Los donantes son examinados mediante su historial médico, social, y un exámen serológico que incluye:

• Antígeno de superficie para Hepatitis B (HBsAg)
• Anticuerpo para el virus de la Hepatitis C (HCV)
• Anticuerpo para el virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) tipo 1 y 2
• Anticuerpos para el virus T-linfotrópico (HTLV-1)
• Sífilis (VDRL o RPR)

Y se verifica microbiológicamente las muestras para que estén libres de crecimiento de hongos y bacterias patógenas.
Esta matriz lograda carece de células que pudiesen tener antígenos de superficie Clase I o II del Complejo Mayor de Histocompatibilidad, que producirían el rechazo del injerto.

PROCESO

1-Remoción de la epidermis
Se mantiene la dermis y el BMC.

2-Solubilización de las células de la dermis
Se realiza con detergentes de bajo peso molecular, evitando el daño del tejido, ya que ello implicaría su rechazo.

3- Preservación de la matriz
El tejido es secado y congelado sin dañar los componentes para la revascularización y repoblación por células viables de la zona receptora.

MANEJO QUIRÚRGICO

Preparación e Hidratación del Material
Debe mantenerse refrigerado entre los 2° y 8° C. Bajo esas temperaturas puede permanecer sin uso durante 2 años.
Se hidratación por 10 minutos y no mas de 4 horas a temperatura ambiente. Pueden colocarse varias piezas a la vez.
Se coloca en una cápsula de petri estéril con solución salina estéril 50ml o solución de Ringer Lactato, durante los 5 primeros minutos.
Luego se retira, y se pone nuevamente en otra cápsula con una nueva solución, durante los 5 minutos restantes.
Se recorta según la forma del sitio receptor antes de su hidratación.

Sitio receptor
Una vez hidratado se coloca en la zona quirúrgica. Luego de su colocación en el lecho, se observan dos lados: uno que se tiñe con sangre, que es el tejido conectivo. Según el fabricante, éste debe ubicarse en contacto con el lecho. El lado que queda de color blanco, es la membrana basal y se coloca mirando hacia el colgajo.
Para su aplicación posee dos hendiduras o líneas horizontales que deben ser ubicadas, una en la parte superior izquierda y otra en la parte inferior derecha. Esto asegura la correcta ubicación de sus caras.
Harris observó que no existen diferencias clínicas en colocar el material de uno u otro lado.
.Se realiza presión con una gasa durante 3 a 5 minutos para adherir y adaptar el injerto al sitio receptor.

Sutura
Catgut o Reabsorbible

Reposición del colgajo

COMPLICACIONES

Si se observa necrosis e infección del ALLODERM, no debe ser movilizado hasta pasado el tiempo de completada su vascularización (8 a 10 días como mínimo).
La movilización mecánica o el cambio del apósito pueden producir separación del injerto del lecho.

INDICACIONES POSQUIRÚRGICAS

• Suspender higiene oral
• Enjuagues bucales
• ATB
• Analgésicos
• Retiro de apósito periodontal: 15 días
• Dieta blanda
Harris R, 1998
Silverstein D, 1996

Ventajas

• Reduce la necesidad de un autoinjerto
• Tamaño y espesor
• Estética
• Disminución del tiempo quirúrgico
• Menor dolor postoperatorio
• Evita la formación de exostosis
• Posibilidad de cobertura de múltiples recesiones Pack, A. 1991
Otero Cagide, F. 1996

Desventajas

• Técnica sensible
• Mayor tiempo de cicatrización
• Costo
Silverstein, Callan, 1996

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a antibióticos: Neomicina, Penicilinas, Estreptomicina, Kanamicina.
Dentro de la fase de procesamiento, los injertos son trasportados en medios buffers que contienen antibióticos, a pesar que se le realizan repetidos lavajes, pueden permanecer restos en su superficie, por lo cual, se restringe el uso a pacientes que hayan tenido reacciones toxicas o de hipersensibilidad a estas drogas.

FACTORES A TENER EN CUENTA

• Infección local o sistémica
• Vascularización del sitio receptor
• Trauma mecánico
• Condición medica del paciente
• Antisépticos y antibióticos: nitrato de plata, hipoclorito de sodio, alcohol, fenoles, peróxido de carbamida, benzocaína, hidrocortisona, micomazol, neomicina, nitrato de zinc, ( inhiben el crecimiento y diferenciación de células en cultivos).

Cicatrización

DIA 1:
Alloderm ofrece un esqueleto biológico integrado por los canales de los vasos sanguíneos para la resvascularización, la matriz colágena y elástica como estructura para la repoblación celular y los proteoglicanos para dirigir esos procesos.
DIA 3:
Mínima cantidad de vasos capilares pueden ser discernidos dentro del injerto. Células endoteliales migran por los canales vasculares preexistentes; pero la mayoría del injerto permanece avascular.
DIA 7:
Repoblación fibroblástica. Células de los márgenes del colgajo comienzan epitelializan la superficie de la membrana basal
DIA 10:
Aparece blanco, a medida que se vasculariza comienzan a aparecer zonas mas rosadas. La capa superficial sobre el Alloderm se ve delgada y blanquecina.
2 semanas:
La matriz se halla vasculrizada con zonas eritematosas y zonas reepitelializadas
3 / 4 semanas:
El área se halla totalmente integrada. Puede verse la contracción del injerto.
6 / 8 semanas:
El contorno y el color del tejido se han normalizado. La sensibilidad y la presión pueden ser detectadas por el paciente.
12 semanas:
Maduración y estabilidad de la encía.
Shulman J, 1996
Wei, 2002


Histología

Las fibras elásticas están presentes en la piel y en el Alloderm pero no en la gíngiva normal.
Las fibras elásticas pueden ser utilizadas como marcadores para la matriz dérmica acelular
Por medio de la tinción de Verhoeff’s.
Si las fibras elásticas no son vistas, se asume que la matriz no esta involucrada en los resultados, en cambio si se observan se asume que han participado en la cicatrización y han sido incorporadas.

Harris R, 1998

CONCLUSIONES

Según los resultados que obtuvimos y basados en los trabajos de Harris, podemos decir que la cobertura radicular que se obtiene con Alloderm es predecible, estética y estable a lo largo del tiempo. Además, nos da la posibilidad de cubrir un mayor número de recesiones en un solo acto quirúrgico, evitando la necesidad de un sitio dador.
La utilización de Alloderm es una buena alternativa para la cobertura de recesiones gingivales.
Serán necesarios nuevos trabajos de investigación cuyos resultados sean evaluados a más largo plazo.

* Juliana Estrugo
** Nelson Carranza

* Especialista en Periodoncia. Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires.
** Co-director Carrera de Especialista. Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires.

Diapositiva I : Recesiones múltiples. Clase I de Miller.
Diapositiva II : Colgajo levantado a espesor parcial.
Incisiones verticales distales a las recesiones.
Diapositiva III : Colocación de la matriz.
Diapositiva IV : Reposicionamiento y sutura del colgajo.
Diapositiva V : Cicatrización a la semana.
Diapositiva VI : Cicatrización al mes.
Diapositiva VII : Cicatrización a los tres meses.
Diapositiva VIII : Cicatrización a un año.

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